骨巨细胞瘤是常见的交界性骨肿瘤，好发于东亚人群，通过规范的外科手术很多患者可达到痊愈。对于难治性骨巨细胞瘤，随着地舒单抗、动脉栓塞、和放疗等辅助治疗手段的发展和应用，也不断为患者带来希望。中国医学论坛报特别邀请到加州大学洛杉矶分校骨科临床中心（UCLA medical Center Santa Monica）的Susan Bukata教授做客采访间，畅谈骨巨细胞瘤治疗的现况与未来。

1、  目前国际上不可切除的或者转移性骨巨细胞瘤的治疗现状如何？

手术切除是骨巨细胞瘤主要的治疗方式，但当我们遇到考虑为不可切除的骨巨细胞瘤时，在目前我们的确没有太多的选择。人们尝试了许许多多的治疗方案，但都没有获得令人满意的疗效。在化疗领域，人们尝试了紫杉醇等药物，这些药物确实会令一部分肿瘤细胞死亡，但并不能完全阻止肿瘤的发展。

骨巨细胞瘤是一个以外科手术治疗为主的疾病，手术的方式包括广泛切除和病灶内刮除。有些情况，医生需要将大面积的病灶部位切除，包括骶骨切除、半骨盆切除、脊柱切除、桡骨远端切除和关节切除。同样，医生也可以用病灶内刮除术为患者进行治疗。但是，尽管在影像、活检等技术不断发展的条件下，我们采取了更加积极的手术方式，但是仍旧有很高的复发率，这正是我们现在面临的挑战。

2、对于可切除的但手术风险较大的骨巨细胞瘤患者，如何平衡复发风险和手术导致的功能障碍及并发症？

对于不同的骨巨细胞瘤患者，通常医生会选择不同的治疗方案。医生通常会先评估是否可以在影像工具的辅助下进行病灶内刮除，这一类型的手术在大多数的情况下都会取得很好的疗效。尽管在现代化技术的支持下，认真遵从诊疗规范化流程，仍然有5%~13%的患者会复发。所以对待复发风险更高的患者，医生会尽可能多地去除肿瘤细胞以及附近的骨组织，同时进行药物治疗，并且持续地对患者进行观察随访。而在脊柱内和盆骨内的骨巨细胞瘤更是一个巨大的挑战，我们需要确保无瘤边缘，同时还需要为患者进行稳定性重建。而且一旦在临近组织发现肿瘤复发，在原先重建的位置进行二次手术会加大手术的困难程度。因此，这些患者对我们而言依旧是一大挑战。

3、目前有一些分子途径靶向治疗的研究，致力于改善不可切除的或复发性骨巨细胞瘤患者的预后，骨巨细胞瘤分子靶向治疗研究现状及展望？

 在骨巨细胞瘤领域，我们尚没有很多成功的分子靶向药，但的确有不少作用于肿瘤基质细胞的靶向药物在进行基础研究。

地舒单抗在临床显示出良好的效果，通过阻止信号介导的破骨细胞、破骨样巨细胞的形成和活化可以抑制肿瘤引起的骨破坏。尽管药物仅仅是令这些细胞失活，不能完全地清除他们，但随着对破骨细胞、破骨样巨细胞凋亡的介导信号研究的不断深入，能够对这些药物的临床应用起到指导意义。例如说，在刮除术后将药物置入到空腔中，可以作用于残存在角落中的肿瘤细胞，从而能够防止肿瘤的复发。除此之外，药物的体内过程是一个值得探索的方向，我们也正在致力于建立药物作用模型从而能够确保药物可以直接作用于巨细胞或者肿瘤基质细胞，从而不会对成骨细胞等周围组织产生影响。

 4、地舒单抗对不可切除的骨巨细胞瘤有显著的治疗效果，对于不可切除的骨巨细胞瘤患者长期用药需要注意什么？

 对于那些需要长期服用地舒单抗的肿瘤患者或骨质疏松患者，我们需要关注的问题之一是非典型性股骨骨折，而且在亚洲人群中服用地舒单抗的患者更容易发生非典型性股骨骨折。对于长期用药的患者，我们建议如果存在后背疼痛或髋部疼痛的情况，可以对股骨进行X线检查。同时也可以监测患者的碱性磷酸酶（ALP）水平，密切随访关注长期用药的患者。

除此之外，下颌骨坏死也是一个常见的并发症，一旦患者有了严重的下颌骨疼痛或者需要进行侵入性牙科手术，医生需要小心下颌骨坏死的可能性并且接受相应的伴随治疗。我们对于长期服用地舒单抗而引起的长期抑制作用已经有了非常丰富的经验，患者可以在接受下颌骨坏死的相关治疗后，继续服用地舒单抗。

5、地舒单抗用于治疗可切除的骨巨细胞瘤患者，新辅助治疗后的手术降期有怎样的临床意义？

 地舒单抗不仅可以令手术降期，同时还可以降低手术相关的死亡率。

一方面，围手术期为患者进行地舒单抗治疗能够帮助医生在手术中更加清晰地对这些重要的组织进行分离。在医生为患者进行围手术期治疗的时候，通常肿瘤组织已经广泛地在骨组织中扩散，侵犯到软组织和附近血管或神经等重要结构。而骨巨细胞瘤是一种炎性肿瘤，围手术期给予地舒单抗治疗可以减少炎症，从而使医生能够更容易的将脊髓和主要血管等和肿瘤组织分离继而清除肿瘤组织。

另一方面，地舒单抗还可以降低术中出血量。肿瘤本身血管十分丰富，当我们用地舒单抗进行治疗时，可以硬化部分肿瘤细胞，减少肿瘤组织中血管分布。从而能够大幅度地降低术中出血量，其效果与栓塞的治疗效果类似。

因此，对于那些存在软组织肿块的恶性肿瘤患者，地舒单抗的治疗效果非常明显。

 6、对于现有的骨巨细胞瘤分级和分期方法，您在临床中更倾向于应用哪一种来指导临床治疗的预后？

 在骨巨细胞瘤治疗领域，现在存在着几个不同版本的指南，但在临床上通常会选择Campanacci分期。用统一的标准来定义肿瘤的良恶性程度，这样会便于多学科专家之间的交流。Campanacci分期将病理和影像结果作为考量因素，从而说明疾病的程度。同时它能够帮助外科医生计划治疗方案，决定是否可以进行刮除术，以及是否需要围手术期治疗。

 7、当应用地舒单抗进行治疗时，如何更好地应用影像诊断指导骨巨细胞瘤的临床治疗？例如，可切除的骨巨细胞瘤达到手术降期的标准？

 我们会通过为患者进行四肢的X线检查来评价使用地舒单抗的疗效。除此之外，CT也被用于疗效的评价。医生通常会在手术前为患者进行CT扫描以便评价治疗效果，所以我们也会在应用地舒单抗之前为患者进行CT扫描，获得包括软组织侵犯情况在内的肿瘤三维图像。并且在使用地舒单抗一段时间之后，会再为患者进行CT扫描，这样不仅能够让医生清楚肿瘤的边界，并且能够观察到肿瘤是否退缩或发展，从而能够使医生在术前了解在哪些区域可以选择更加积极的手术治疗方案。在术中应用CT扫描同样非常有效，通过与术前影像的对比可以确保不会遗漏需要进行刮除的区域，尤其是在骶骨和股骨的手术中影像的作用更加的突出。