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病例作者：
杨冉 安阳市肿瘤医院
患者女性，46岁。咳嗽、胸闷气短1个月
病史介绍
1个月前无诱因出现咳嗽、咳黄痰，伴胸闷气短，卧位加重。无发烧、盗汗、乏力、纳差、声嘶等症状。于院外给予抗炎、化痰药物治疗4天，症状略缓解，行胸部CT检查，发现“右肺下叶肿物、心包积液”。为进一步治疗来我院。发病来，精神、饮食、睡眠、二便、体重正常。既往体健。
入院检查
体温36.6、体重75kg、身高163cm、血压134/73 mmHg。
血常规、尿常规、便常规未见异常。肝肾功能等未见明显异常。肺功能检查示通气功能正常，小气道功能障碍，MVV轻度降低，弥散功能正常，残总比正常。
肿瘤标志物结果示：CEA 101.08 ng/mL（参考范围0.11-5.09 ng/mL）。 CA125 73 U/mL（参考范围0-33 U/mL）。
2018.01影像学检查示，右肺下叶软组织结节影，边缘毛糙，分叶状，轻度强化，大小2.1x3. 6cm，右肺中下叶斑片影，左肺清，纵隔内未见肿大淋巴结，心包积液，最厚2.6 cm。
右肺下叶占位性病变，胸水细胞学活检提示存在EGFR突变。
术前新辅助治疗按标准剂量口服吉非替尼，250 mg/次 qd。期间几乎未见不良反应可见头面部皮疹。2018年10月影像学检查，右肺下叶腺癌靶向治疗中，右肺下叶软组织结节影，大小2.1x1.1cm，边缘毛糙，纵隔、腹腔、腹膜后未见肿大淋巴结，评估为部分缓解（PR）。
2018年11月28日进行肺叶切除术。术后标本可见，病灶大小2*2*1 cm的病灶。病理报告提示为IIB期。
2018年12月开始行辅助TKI治疗，应用奥希替尼 80 mg po qd。治疗过程中几乎未见明显不良反应。
治疗体会
本例初诊为晚期肺腺癌，原发病灶较小，纵隔无明显肿大淋巴结，合并心包积液，通过心包穿刺确诊肺腺癌心包转移，基因检测提示21exon L858R突变，给予易瑞沙治疗，病变明显缩小，心包积液消失。治疗近9个月后出现原发病灶缓慢进展，无心包积液，PET-CT无明显淋巴结肿大及其他远处转移。行手术治疗，围手术期未停用吉非替尼。术后病理：右肺下叶腺癌，淋巴结内见转移癌（1/9），转移淋巴结为10组（1/2）。心包组织未见癌浸润。手术标本基因检测提示T790M突变阳性，给予奥希替尼辅助治疗。最近一次随访时间为2020.04.15，未见复发转移。
在部分EGFRm晚期NSCLC中，经过TKI治疗，远处转移病灶消失后原发病灶出现缓慢进展，可考虑切除原发病灶，避免出现新的耐药肿瘤克隆，手术后继续辅助治疗。
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