病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 68

入院时间： 2019-04-01

入院天数： 10

主诉：

活动后胸闷2年，加重1月

现病史：

2年前出现活动后胸闷、气促，近半年不规律服用缬沙坦、倍他乐克、螺内酯和呋塞米，1月前出现咳嗽、咳痰，夜间端坐呼吸，双下肢水肿。2019年3月4日外院冠脉造影：前降支近端少许斑块伴管轻度狭窄，余血管未见明显狭窄。心超：左室整体收缩活动减弱，EF32%，左心增大伴二尖瓣轻-中度反流，右房增大伴三尖瓣轻度反流。胸部CT：两肺散在斑片状影，考虑肺部感染。NT-proBNP 5520pg/ml。在外院治疗因血压低停用缬沙坦、倍他乐克，予托拉塞米、螺内酯、地高辛及头孢曲松和可乐必妥抗感染治疗。患者咳嗽、咳痰好转，仍有胸闷和气促。外院心电监护提示短阵室速，无晕厥、黑曚。心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞。3月26日NT-proBNP 2030pg/ml。

既往史：

否认高血压史、糖尿病史。

手术史：胆囊切除10余年。

过敏史：无食物药物过敏史

入院检查

体格检查：

血压 90/65mmHg，心率85次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级SM,双肺闻及少许湿啰音，心界扩大，未及干啰音，双下肢轻度浮肿。

心电图：

2019年4月1日

超声心动图：

结论：左室扩大伴左室整体收缩活动减弱，EF 33%;中度二尖瓣反流，主动脉窦部及升主动脉增宽，主动脉瓣钙化伴轻度反流。 

生物标志物：

NT-proBNP 2824pg/ml

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

扩张型心肌病

心功能不全 NYHAII- III级

完全性左束支传导阻滞 

阵发性室性心动过速

肺部感染

动脉粥样硬化

鉴别诊断：

肥厚性心肌病

心肌淀粉样变

风湿性心脏病 

缺血性心肌病

住院治疗

手术治疗方案：

心脏再同步治疗（CRT-D）植入术

药物治疗方案：

住院第1天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg tid po  美托洛尔缓释片23.75mg qd po 阿托伐他汀 20mg qn

阿司匹林0.1g qd

住院第2天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg tid po  美托洛尔缓释片23.75mg qd po 阿托伐他汀 20mg qn

阿司匹林0.1g qd

住院第3天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg tid po  美托洛尔缓释片23.75mg qd po 阿托伐他汀 20mg qn

阿司匹林0.1g qd

住院第4天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg tid po  美托洛尔缓释片23.75mg qd po 阿托伐他汀 20mg qn

阿司匹林0.1g qd

住院第5天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg tid po  美托洛尔缓释片47.5mg qd po 阿托伐他汀 20mg qn

阿司匹林0.1g qd 诺欣妥 25 mg bid po

住院第6天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg tid po  阿托伐他汀 20mg qn

阿司匹林0.1g qd

住院第7天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg tid po  阿托伐他汀 20mg qn 伊伐布雷定 2.5mg bid

阿司匹林0.1g qd

住院第8天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg qd po  阿托伐他汀 20mg qn 伊伐布雷定 2.5mg bid

阿司匹林0.1g qd

住院第9天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg qd po  阿托伐他汀 20mg qn 伊伐布雷定 2.5mg bid

阿司匹林0.1g qd 诺欣妥 25 mg bid po

住院第10天

呋塞米20mg bid IV、螺内酯10mg qd po、地高辛0.125mg qd po、可达龙200mg qd po  阿托伐他汀 20mg qn 伊伐布雷定 2.5mg bid

阿司匹林0.1g qd 诺欣妥 25 mg bid po

治疗方案说明：

患者第6天加用：倍他乐克缓释片 47.5mg qd 诺欣妥 25 mg bid

患者出现：诉头晕、起床时较显著，测血压78/50mmHg左右，心率72bpm，暂停倍他乐克和诺欣妥。

第7-8天加用伊伐布雷定，第9天加用诺欣妥。

患者胸闷、气促较前缓解，下肢无明显浮肿。测血压90/55mmHg左右，心率65bpm

出院医嘱

出院带药：

托拉塞米 10mg bid

螺内酯 20mg qd

阿托伐他汀 20mg qn

阿司匹林0.1g qd

可达龙 0.2g qd

伊伐布雷定 2.5mg bid

诺欣妥 25 mg bid

随访结果

随访情况： 出院后13周

门诊测血压98/60mmHg，心率62bpm，NT-proBNP 735pg/ml

支持证据：

病例总结

该病例为扩张型心肌病合并心衰患者，因感染等诱因心衰加重，同时合并完全性右束支传导阻滞和阵发性室速，有心脏再同步化自动复律除颤器（CRT-D）植入指征。患者在抗感染、利尿等治疗后，心衰症状和体征好转，予植入CRT-D。术后患者进行心衰的规范化治疗，即β受体阻滞剂、血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂(ARNI类)、醛固酮受体拮抗剂，及抗心律失常、利尿、抗血小板等常规治疗；患者在治疗中出现头晕、血压低等不耐受情况，遂停用β受体阻滞剂，改用伊伐布雷定控制心室率，帮助患者度过心衰的易损期，待患者心功能好转，再加用β受体阻滞剂，患者心衰的症状和体征得到改善和控制。