自体动静脉内瘘是透析患者较优选择的透析通路，其优点是感染发生率较低，使用周期长，较为理想的内瘘是并发症少，使用年限足够久远。

在建立和使用护理中也存在各种问题，自体动静脉内瘘常见的并发症包括：出血，感染，血栓形成，血流量不足，潜血综合征，动脉瘤，手肿胀综合征，充血性心力衰竭等；在穿刺护理上较为常见的问题是穿刺困难，血流量不足，穿刺血肿、渗血等。

图1 干针穿刺失败后  来源：血透室古戎

动静脉内瘘建立后，一般成熟周期为4~8周，血管通路护理人员即可对自体动静脉内瘘进行内瘘成熟的评估，基础方法是通过“视-触-听三部曲”了解内瘘的外观情况、成形，摸清血管走向、粗细和分流，感觉震颤情况，在基层医院大都可以通过这三部曲结合临床护理经验判断内瘘是否成熟和选择新建内瘘启用。但更为规范的操作流程还是需要联合通路医生的评估，使用超声检查内瘘的血流量，血管内径和距皮深度，超声下血流量满足500ml/min以上，血管内径5mm以上，距皮深度小于6mm。新建内瘘成熟是否成熟理想，启用后使用顺利才知道。

无论是新建内瘘启用期（我们可以把新建内瘘穿刺前10次定义为新建内瘘启用），还是启用期之后时间，自体动静脉内瘘在穿刺上都有着诸多的问题，例如我们会碰见：新建内瘘启用期内穿刺失败；出现穿刺点持续渗血止血困难；血肿向穿刺点周围渗漏；淤血淤青持久不消退；患者持续坚持使用中药涂擦、热敷理疗、土豆片敷等方法，大面积淤青还是难以消散。

自体内瘘穿刺血肿、淤青作为动静脉内瘘穿刺护理中最常见的问题，较能反映患者内瘘血管自愈能力、穿刺水平、内瘘功能等。理想状态下，一次穿刺失败不足以影响后续的穿刺使用，只要内瘘有效长度足够，秉着“不要穿刺狭窄处、不要穿刺感染处、不要穿刺血肿处”三个原则，可以另外选择穿刺点进针。但严重情况下，血肿消散缓慢，淤青迟迟不消退，内瘘血管脆性大，启用期失败次数多，给患者增加了心理负担，也给穿刺人员提出了高要求。

图2 穿刺失败后的大面积淤青 来源：血透室古戎

究其原因有这几点：

①新建内瘘血管成熟不良，穿刺失败风险增加；

②老年患者血管脆性大，压脉带使用力度不当，进针不够轻柔，且穿刺失败后淤青消散缓慢；

③血管深度不好把握，没有超声引导穿刺，针穿破血管后壁造成血管渗血；

④穿刺未见回血时，进行调针是最有可能破坏血管造成穿刺失败血肿的；

⑤血管条件不好，走形弯曲，血管内径小；

⑥凝血功能不好。

由于血管条件限制，在内瘘使用期间出现的穿刺血肿淤青的问题，需要专业通路医护人员正确实施干预措施，对患者做好内瘘穿刺并发症的宣教和心理疏导，并指导患者配合后期护理并发症问题措施。自体内瘘穿刺淤青后大部分患者都会手肿，而且淤青会大面积扩散，需要慢慢吸收才能恢复正常。

首先，即时处理规范。护理人员在进行内瘘穿刺时，如果出现穿刺失败，需要立即判断穿刺渗漏的程度，对于新建内瘘、疑难血管通路、穿刺有效长度限制等病例，建议穿刺针拔出后进行指压法按压止血，避免渗漏外延，造成更大面积的血肿影响瘘体功能；

一般情况下，若少量渗血发生在动脉端，可尝试引血上机观察血肿是否增大，此时可用纱布对内瘘穿刺处进行适宜力度的外力加压避免血肿扩散，如果持续渗漏血肿扩大则只能拔针后压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺；若渗血发生在静脉端，则避免再调针，建议立即拔针压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺。

其次，加压止血规范。针对穿刺引起的渗漏血肿，必要时立即拔针使用指压法进行加压止血，不能直接使用止血带进行穿刺渗漏的直接加压，止血带加压造成血液回流受阻，血肿消散更慢。保持自体内瘘的回流通畅，加压方式可以在内瘘两侧进行加压，正上方止血，两侧加压避免持续外渗和减少肿胀，使渗血加快吸收。这里需要重视的是，内瘘启用下机后和穿刺渗漏时的拔针都不能直接使用止血带加压，这会增加血栓形成内瘘栓塞的风险，如果透析患者血压较高还会造成静脉血管壁受压不均引发血管瘤等。

前几天在社群里有同道咨询“新建内瘘开瘘后、人工血管拔针后，大家是怎么压迫止血的？”，我们的答案只有一个，教会患者家属或陪护压迫止血的方法，必须采用指压法（食指和中指并拢，横向下压可压迫经皮针眼和皮下针眼两个穿刺点，有效避免渗血），压脉带不能盲目使用。没有家属和陪护怎么办？凉拌，必须有，只要你是新建内瘘前三次穿刺或人工血管，你就必须有人在压迫，不然不拔针或不上机。

第三，自体内瘘的护理细节。新建内瘘启用后是最经不起折腾的，拔针后压迫力度过重会造成内瘘血管破裂，穿刺成功却拔针失败，不及格；穿刺后未对患者进行安全宣教或未对患者进行意识状态评估采取合适约束，造成透析过程中患者不自主抬动穿刺侧肢体，造成穿刺针刺穿血管壁造成血肿；患者下机后，习惯性使用内瘘侧手臂扶床栏发力，造成内瘘血管张力过度破裂血肿；患者在日常生活中使用内瘘侧肢体提重物，提重物也容易造成血管损伤。

图3 穿刺动脉刺破后肿胀严重 来源：血透室古戎

最后，关注患者凝血功能。凝血功能不佳，渗血持续肿胀，淤青消散缓慢，严重的穿刺失败后血肿淤青存在，后期可能需要酌情使用无肝素透析。交给医生判断和考虑吧。