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临床研究统计表明，非指向性腹部MRI检查的患者中40%~50%可检出胰腺囊肿，其中胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasm, PCN)占胰腺囊肿的50%以上,导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)占PCN约55%。IPMN是由胰腺导管内产生黏液的上皮细胞呈乳头状增殖形成的肿瘤，是胰腺癌的癌前病变之一。

IPMN根据受累胰管分布情况可被分为主胰管型IPMN(main duct IPMN, MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(branch duct IPMN, BD-IPMN)和混合型IPMN(mixed type-IPMN, MT-IPMN), 其中MD-IPMN和MT-IPMN进展为侵袭性腺癌的风险大约为50%, BD-IPMN的恶变风险也高达11%~30%。

由于计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、内镜超声(EUS)和细针抽吸(FNA)细胞病理学标本等诊断和成像技术的进步，IPMN的诊断在全球范围内逐渐增加。

1976年，Kawai K等人首次描述了经口胰管镜(peroral pancreatoscopy，POP)。2003年，Ueno等人报道，一例IPMN病变患者使用BP-30（Olympus）作为“子镜”，TJF-200（Olymus）作为“母镜”。POP的口径、角度、成像及钳口通道的精细化发展，图像清晰度进一步提高, NBl 技术引入, 2015年进化为数字版本SpyGlass DS (Second-G)。

随着内镜技术的发展，基于视觉印象(Visual impression，VI)和直接活检(Direct biopsy，DB)的经口胰管镜(peroral pancreatoscopy，POP)逐渐成为胰腺恶性病变诊断的重要辅助方法。在诊断方面，内镜医生首先通过POP直接观察病变，确定IPMN病变分型、位置、范围，明确疾病严重程度，同时完善活检及病理结果。

IPMN作为胰腺癌的癌前病变，目前主要治疗手段是外科手术或者密切随访。在治疗方面，POP有助于确定后续手术范围，改变临床决策，更有针对性地射频消融治疗。胰十二指肠切除术的术后并发症、死亡率不容忽视,对于不适合或不愿意行外科手术的高危患者，可考虑行新兴的姑息治疗方式——腔内射频消融治疗(intraductal radiofrequency ablation，ID‐RFA)。RFA首先被应用于晚期胆管癌，且近期被验证单次消融后12个月有70%的机会消除异常发育，且安全性良好。

2015年，报道了首例IPMN患者接受EUS引导下RFA，病变大小由术前35 mm缩小至术后17 mm。2018年，全球报道了首例无任何临床症状仅因体检CT偶然发现主胰管狭窄的82岁男性患者，在EUS引导下活检发现IPMN伴不典型增生，经过多学科讨论，考虑患者高龄和并发症风险，2个月后进行了ERCP胰管狭窄处的RFA (效果8,功率10,消融60 s )，术后随访3个月未发现残余结节，胰液细胞学检查无异常，胰液引流通畅。

一例83岁男性EUS检查示胰腺颈体部可见一与分支胰管可疑相通的囊性病变，主胰管全程扩张，主胰管内见造影增强的壁结节，诊断考虑MT-IPMN(图2A-2B)。患者高龄，拒绝外科手术，考虑到反复发作的胰腺炎，知情同意后行内镜逆行胰管造影术(endoscopic retrograde pancreatography，ERP)+POP+ RFA。

2021-12-22行ERP下经口直接胰管镜检查：造影见主胰管全程扩张，置入直接胰管镜观察，见胰头主胰管内乳头状增生结节（图3A），主胰管内病灶局限在胰头，胰体尾主胰管内未见病灶。在直接胰管镜直视下活检乳头状病灶(图3B)，置入射频消融导管(美国波科公司)对胰头病灶进行射频消融(图3C)，效果1功率10消融90秒,再次直接胰管镜观察见黏膜普遍发白(图3D)，最后置入胰管塑料支架(图3E)。

术后病理回报绒毛状增生黏膜伴轻度异型增生，符合胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤伴轻度异型增生(图3F)。

图1 1A:上腹部增强CT；胰体部及胰头低密度影伴胰管扩张，考虑囊腺瘤可能; 1B:MRCP:胰头及胰体囊性灶，胰腺体尾部胰管轻度扩张，考虑IPMN可能; 2A:超声胃镜下混合型IPMN (左)全程扩张的主胰管及主胰管内壁结节(右)分支胰管的囊性病变; 2B:超声造影示增强的壁结节;3A:胰头主胰管内乳头状增生结节3B:直接胰管镜直视下活检乳头状病灶3C：射频消融治疗3D:再次直接胰管镜观察3E:置入胰管塑料支架3F:术后病理:绒毛状增生黏膜伴轻度异型增生，符合胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤伴轻度异型增生。

患者术后恢复良好，并于2022-04-01、2023-02-01、2023-07-03预约住院行3次ERP+经口直接胰管镜检查+射频消融术+胰管支架置入。随访至今，术后无明显并发症出现，且未再发作胰腺炎。由于患者主病灶在胰头及十二指肠乳头开口处，故在该部位射频消融也会继发胆总管末段狭窄，因此2023-02-01、2023-07-03发现患者合并继发性胆管狭窄,在取出继发性胆总管结石同时放置了胆管支架。随访至今20个月，病灶较前无进展。

合并高危征象或临床难以鉴别的IPMN或不明原因胰管扩张建议行直接胰管镜检查。EUS、POP有助确定IPMN病变范围，为外科手术提供重要决策依据。未来需要更多高质量的研究来验证POP在IPMN中的诊疗、危险分层、随访中的效用。

课后练习题

• 欢迎在留言区写下您的答案或提出您对于胰腺疾病诊疗的疑问，本次活动期间积极互动的老师，将有机会获得惊喜礼物！

1、除CT、MRCP、EUS以外,还可考虑哪些技术用于明确胰腺癌前病变?

2、ERCP下的经口胰管镜(POP)下射频消融在主胰管型IPMN中的作用是什么？

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