壹生资讯-NCC：aSAH的颅内压监测和管理（二）

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NCC：aSAH的颅内压监测和管理（二）

2023-10-18作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

点击阅读：NCC：aSAH的颅内压监测和管理（一）

SAH患者ICP升高的管理

目前没有专门针对SAH患者高ICP治疗指南，目前的推荐意见是从TBI人群中推断出来的。目前认为，SAH患者ICP升高的管理策略与TBI患者ICP升高的管理策略存在很大的差异，这也是未来研究方向。

在Synapse-ICU研究中，54.7%的患者记录到需要治疗的高ICP发作，而在神经状态良好的患者中发生率较低。使用脑实质内装置患者（67.5%）的ICP峰值比使用脑室内装置的患者更普遍（46.1%）。接受ICP监测的患者也接受了更积极的治疗，与无ICP监测患者（TIL得分6.3[标准差4.19]，p<0.001）相比治疗强度水平（therapy intensity level，TIL）更高（TIL评分10.33[标准差3.61]）（p<0.001）。在更严重的病例中，ICP监测和治疗与6个月时更好的结局显著相关，神经功能不良结局的概率更低（比值比0.14，95%置信区间0.02–0.53，p=0.0113）和死亡率更低（危险比0.25，95%置信间隔0.13–0.49，p<0.0001）。理想情况下，ICP管理应针对病理生理机制，以最大限度地改善结局，治疗难度与临床严重程度相关。

CSF引流

CSF引流是控制ICP的关键方法。目前的SAH管理指南指出，SAH相关急性症状性脑积水应进行CSF引流（diversion）（I级；证据水平B）。目前尚不清楚脑脊液引流方法（即持续或间断）是否带来临床获益，也对引流的最佳方法缺乏共识。间断引流是“按需”引流；EVD保持关闭状态并且持续记录ICP。当患者出现症状或ICP升高超过阈值（通常在15–20 mm Hg左右持续5分钟以上）时，打开EVD，当ICP正常时，再次关闭EVD。对于持续EVD引流，根据设定的水柱持续引流CSF，通常将压力梯度设置为10–15 mm Hg。临床医生也可以设置引流量，通常约为10 mL/小时。

有人比较过持续和间断EVD方法，发现在血管痉挛的发生率、脑室-腹腔分流依赖性和住院时间方面没有显著差异。最近的一项随机对照试验比较了60例SAH患者的持续脑脊液引流和间断引流。持续引流组的总并发症发生率较高，ICP控制、DCI发生率或功能结局没有显著差异。数据表明，快速停止引流（rapid weaning）的间断引流可能有益于降低永久性分流率、缩短住院时间和减少EVD相关并发症。

撤掉和停止（weaning and discontinuation）EVD经常被讨论，需要进一步的科学研究才能得出明确的建议。SAH的管理指南指出，持续24h（over 24 h）停止EVD不能有效减少对脑室分流（shunting）的需要（Ⅲ级；证据水平B），SAH相关慢性症状性脑积水患者应采用永久性CSF分流（diversion）策略（I级；证据级别C）。永久分流（shunting）的独立预测因素是年龄、格拉斯哥昏迷评分低、脑脊液蛋白水平升高、脑室内出血、脑脊液红细胞计数、脑室炎和EVD持续时间。然而，尽管快速停止引流（rapid weaning）和逐渐停止引流（rapid weaning）之间的分流依赖率相似，但逐渐停止引流的方法可能会延长神经重症监护室和医院住院时间。在没有高水平证据的情况下，神经危重症治疗协会于2018年发布的一项最新共识鼓励EVD在临床可行的情况下尽快停止引流。尽管证据很少，但最近一项美国多机构调查发现，持续开放EVD以增加CSF引流量联合逐渐停止引流的方法比间断引流和快速停止引流的方法更可取。斯堪的纳维亚的一项调查也发现了同样的结果，该调查发现，对国家指南停止EVD的依从性较差，主要取决于患者的临床状况和引流量。

值得注意的是，以前曾建议常规终板开窗术可以降低分流依赖性慢性脑积水的发生率，但似乎没有进一步的临床益处，因此不应常规进行（Ⅲ级；证据水平B）。

在CLEAR Ⅲ试验中，探讨了通过EVD注入溶栓剂的作用，包括结局和分流依赖率。在主要分析中，发现阿替普酶冲洗（vs 盐水冲洗）降低了患者的死亡率（比值比0.5，95%置信区间0.31-0.8），尽管大多数幸存者最终遗留严重残疾；因此，没有两组结局的差异。此外，脑室内注入阿替普酶组与生理盐水组的分流依赖性率也没有差异。需要进一步的研究探讨脑室内注入溶栓剂的任何潜在获益，因为根据目前的证据，不建议将其作为改善功能结局的干预措施。然而，如果能够实现更大量更快速地清除血凝块，则有可能受益。

腰椎引流有时被用作SAH患者脑室外引流的替代方案，但由于潜在的风险和不确定的益处，应仔细考虑其使用。可以作为需要长期脑室外引流的微创替代方法，并依赖于清除脑室内血凝块后CSF循环恢复正常的情况。具体而言，只有梗阻性脑积水得到成功缓解，并且从侧脑室经第三到第四脑室流入蛛网膜下腔的CSF的循环畅通时，才应考虑腰椎引流。然而，腰椎引流术对SAH患者的益处尚不清楚。尽管一些研究表明它可以改善结局，但一项高质量的大型前瞻性试验未能发现6个月时神经功能结局的显著差异。此外，人们对腰椎引流管的安全性仍然存在担忧，对于如何将其纳入现有的治疗流程，还没有达成共识。

考虑到这些不确定性，谨慎对待SAH患者使用腰椎引流管是很重要的。临床医生应仔细权衡潜在益处与风险，并确保密切监测患者的不良反应。对于SAH患者的腰椎引流，目前还没有明确的建议，需要进一步的研究来更好地了解其潜在的益处和风险。

SAH患者ICP危象的内科管理也是从TBI患者中推断出来的。

抬高床头

在管理HICP时，将头部从0度升高到30度可以有效地降低ICP，这可能和CSF的静水压降低以及促进静脉血从大脑流出有关。

过度通气和低碳酸血症

二氧化碳分压（PaCO2）是一种作用强大的血管调节剂，二氧化碳下降会引起脑动脉收缩，脑血容量减少，从而降低ICP。

这种血管收缩的作用持续时间是短暂的，持续几个小时。因此，过度换气仅作为控制ICP的临时措施，一旦没有了适应证，应停止使用。尽管局部酸中毒会抵消脑血流量下降，疾病的早期阶段保持足够的血流量是首要任务，因此SAH患者使用这种策略应该谨慎。

渗透疗法

SAH患者经常使用渗透疗法。SAH的最佳渗透性治疗药物存在争议，主要药物包括甘露醇和高渗盐水（hypertonic saline，HTS）。作用机制是改善血液流变学和脑微血管血流，并在血脑屏障（BBB）上产生渗透压梯度，有利于减轻脑水肿。甘露醇是一种渗透性利尿剂，在0.25至1 g/kg的剂量下，它与脑损伤患者的ICP有效降低有关，尽管很少有证据表明它在SAH中有特殊用途。HTS的利尿作用很小，这点与甘露醇不同。它可以扩张血管内容量，提高血压和血清钠水平。HTS浓度在3%和23.5%之间。等摩尔剂量降低ICP的效果是相似的。HTS的安全上限是指血钠水平155–160 mEq/L或渗透压水平320 mOsm。根据SAH脑水肿的治疗指南，建议根据患者的症状推注给药，而不是根据血钠目标给药。

在对68名患有多种颅内病变的患者进行的回顾性队列分析中，Koenig等人报告称，在75%的病例中，30–60 mL 23.4% NaCl可以逆转小脑幕切迹疝，逆转脑疝与HTS给药后1小时内血清钠浓度升高>5%mEq/L或血清钠绝对水平>145 mEq/L有关。最近一篇关于HTS的综述证实了其在降低SAH患者难治性ICP方面的疗效，尽管没有对剂量、容量和浓度提出建议。此外，Bentsen等人发现HTS渗透疗法可以降低静态ICP和ICP波幅；值得注意的是，他们报告称，在大多数HTS输注过程中，即使达到了ICP和CPP目标，也没有达到ICP波幅目标。尽管静态值正常，这一发现与颅内顺应性下降一致。

低温和巴比妥昏迷

低温和巴比妥昏迷是第三层级的治疗方法，是难治性HICP最后的手段，得到最多的非对照证据的支持。此外，在纳入了1001名患者的动脉瘤手术中低温试验中，动脉瘤手术期间的低温作为预防性神经保护策略，并没有改善结局。

SAH后发烧很常见，并且是不良结局的独立预测因素，因为脑部温度升高会增加患病大脑的代谢需求。因此，在没有证据表明低温的有益作用的情况下，应该把正常体温作为目标。

巴比妥昏迷是难治性ICP的最后方法，因为不良事件发生率很高，包括半衰期长导致的长期镇静、代谢紊乱、呼吸和免疫抑制以及心血管事件。然而，难治性HICP的SAH患者常规进行巴比妥昏迷的证据是缺乏的。

去骨瓣减压

减压颅骨切除术是治疗缺血性卒中和创伤性脑损伤高ICP患者的重要手术。大量研究一致证明其在降低ICP和改善脑灌注压（CPP）方面的有效性。然而，值得注意的是，该手术可能增加功能结局不良的可能性。

对于SAH的严重难治性HICP患者，目前没有足够的证据证明减压颅骨切除术优于内科管理。尽管如此，当穷尽内科治疗措施时，双侧减压仍然是一种可行的挽救性措施。当临床医生尝试了所有其他替代方案并且存在弥漫性脑部病变的情况下，它可能是最有前景的干预措施。

Synapse-ICU研究的一项预先计划的亚分析表明，积极的策略可以降低被选定患者6个月的死亡率，但对神经功能结局的影响不大。

临床实践指南

根据我们的临床经验（如图1和图2所示），建议SAH患者采用以下ICP管理方法：

图1. aSAH后ICP监测流程图：

–对于WFNS评分≥3或急性脑积水的患者，在动脉瘤闭塞之前插入EVD。在我们中心，我们采用EVD联合脑实质装置。

–放置EVD后，将引流高度设置为高阈值（>20 mm Hg）或ICP水平，直到动脉瘤闭塞，以防止动脉瘤跨壁压力降低和再出血。

–固定动脉瘤后，采用持续EVD引流方法，引流高度设置在10–15 mm Hg。aSAH后早期清除血液与DCI减少有关。关闭EVD，每小时记录10–15分钟ICP。每小时监测一次引流量，目标为10 mL/小时左右。如果有脑实质装置，则连续记录ICP。

–如果仅通过CSF引流不能控制ICP，则应逐步采用ICP管理策略。排除颅外混杂因素，如发烧、高二氧化碳水平、静脉引流障碍或低CPP导致血管舒张，然后逐步增加为以下治疗措施：

增加镇痛和镇静。
机械通气，PaCO2目标为35–38 mm Hg。
渗透疗法（HTS或甘露醇）推注给药。

进一步治疗包括：

–在充分镇静和镇痛的情况下，推注神经肌肉麻痹剂，判断其疗效，如果有效，则进行持续输注。

–西雅图国际严重颅脑损伤共识会议（SIBICC）共识中所描述的平均动脉压挑战的自身调节试验。

–过度通气，维持PaCO2至32–35毫米汞柱。

图2.控制颅内压的流程图：

–如果持续顽固性颅内高压：

采取第三层级治疗措施，包括验证患者对推注巴比妥类药物的反应，作为争取时间的临时措施，同时与家人讨论减压颅骨切除术的价值。理想情况下，对于可挽救且先前临床条件良好的患者，可以进行减压颅骨切除术。

进行每一级别强化治疗的时候，应重新评估患者的临床和影像学。检查是否存在癫痫样活动或需要特殊药物治疗的非惊厥性癫痫。当ICP得到控制（通常在7-14天后），几天内抬高引流高度直到达到25毫米汞柱，逐步停止EVD。然后，夹紧并中断EVD。这种方法可以在2-3天内让CSF的产生和再吸收逐渐重新平衡。如果这种方法失败，几天后再次尝试逐渐闭合，并与神经外科医生讨论是否需要脑室-腹腔分流术。

展望

目前，我们对SAH后ICP的了解是有限的，这对有效管理ICP提出了挑战。尽管ICP监测和管理对SAH患者至关重要，但缺乏高质量的证据来指导临床决策是一个重大问题。未来的临床试验应优先确定最佳ICP管理策略，并评估其对患者结局的影响。

目前，SAH患者采用逐级ICP管理方法进行管理。然而，随着技术进步和采用多模式监测，应根据个体患者特征和测量参数（如脑电活动和组织氧合）进行个体化ICP管理。

人工智能是早期预测颅内高压和指导个体化管理的一种很有前途的工具。人工智能算法可以分析患者数据，如生命体征、实验室数据和影像，以预测颅内高压的可能性，并提出适当的干预措施。

此外，由于有创监测设备存在感染、出血和其他并发症等风险，人们对开发无创ICP监测的方法越来越感兴趣。尽管一些无创方法，如经颅多普勒超声、ONSD测量和基于磁共振成像的方法，得出令人失望的结果，但持续的研究和开发有助于开发出更有效的技术。

考虑导致SAH患者预后不佳的其他因素也是很重要的，如脑水肿和炎症。同时针对多种途径的联合治疗可能更有效地改善这些患者的预后。因此，SAH患者的颅内高压管理应包括一套整体方法，以解决导致不良结局的多种因素。

结论

高颅压对aSAH患者的预后带来了显著影响。然而，aSAH患者ICP监测和管理的适应证有很大的变异性，并且缺乏明确的指导意见。ICP监测对于治疗aSAH患者至关重要，包括那些分级良好的患者。有创监测设备是金标准，在脑积水的情况下，有必要使用EVD进行CSF引流，同时可能使用脑实质内探针进行持续的ICP监测。尽管缺乏针对性的研究，从其他疾病中得到的证据可以指导aSAH患者的ICP和CPP的管理。因此，有必要对aSAH进行进一步研究，以确定这些患者ICP的最佳治疗策略。

来源：脑血管病及重症文献导读

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