壹生资讯-应用华法林患者合用西咪替丁致出血倾向

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2022-09-02作者：论坛报小塔资讯

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案例简介

患者女性，42岁。因节律性上腹痛2周就诊，既往有风湿性心脏病并心房颤动病史3年，正在服用华法林。患者自述上腹部疼痛，位于剑突下，呈烧灼状、啮咬性或饥饿性钝痛、胀痛或隐痛。

胃镜检查：十二指肠溃疡。

诊断：

十二指肠溃疡

风湿性心脏病

心房颤动

用药医嘱

应用3天后，患者出现皮下散在出血点，刷牙时牙龈出血。查INR值为2.8。

药师点评

华法林为香豆素类抗凝血药，化学结构与维生素K相似，能与维生素K竞争与肝脏有关酶蛋白的结合，从而抑制酶的活性，使酶催化凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的形成受到抑制而起抗凝血作用。
西咪替丁可影响肝细胞色素P450氧化酶系统并影响肾小管分泌，可延缓药物排泄，从而增加了一些合并用药的血浆浓度。对于治疗剂量范围小的药物（如华法林、苯妥英、茶碱类、利多卡因、奎宁丁、普鲁卡因胺等），偶可发生毒性反应。
西咪替丁可抑制肝药酶，从而降低华法林的代谢，延长华法林的半衰期，增加其血药浓度，增强华法林的抗凝作用，引起出血倾向。应用华法林抗凝血药时应密切检查凝血酶原时间，与西咪替丁一起使用时应适当调剂量。
受西咪替丁影响的药物还包括：β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药、苯二氮䓬类、二甲双胍等，尤其老人及肝、肾病患者应特别小心。
其他H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁与华法林不发生类似相互作用，建议将西咪替丁改为雷尼替丁或法莫替丁。