一、基本病史资料

1、患者，男，49岁。

2、病史：患者2014年7月在无明显诱因下发现左侧锁骨上淋巴结肿大，行颈部淋巴结B超引导下超声穿刺病理提示：转移性癌组织，查胸部CT示：左肺上叶见结节，大小约19mm*26mm。边缘不规则，浅分叶，余两肺实质内见多发小结节灶，纵隔内见多发肿大淋巴结，左侧锁骨上区见33mm*43mm肿块。查PET/CT提示：左上肺恶性肿瘤伴多发淋巴结转移，后于局麻下行左侧锁骨上淋巴结活检术，行EGFR测定阳性，于上海肺科医院就诊，予以分子靶向药物凯美钠口服13月。

2015年5月复查胸部CT示示左肺上叶肺癌伴双肺转移，对比前片左肺上叶病灶稍增大。左侧锁骨淋巴结肿大。骨扫描示左后第11肋轻度异常浓聚。予左锁骨上淋巴结放疗，DT59/23fx，放疗后淋巴结缩小，放疗结束后出院。2015年8月17日复查胸部CT示进展，2015年8月20日开始服用AZD9291，后复查CT病灶缩小。

2016年11月14日查胸部CT示对比老片稍增大。2016年11月28日行AC（培美曲塞0.9d1+CBP 550mg d1）化疗，化疗后患者出现血小板下降，肝功能异常。经对症处理后好转。考虑缓慢进展，进行口服AZD9291至2018年3月，病情出现快速进展。自行改用易瑞沙+卡博替尼，病情一度控制，3月后病情再次进展，5月底出现胸闷气急，CT提示胸腔积液，在上海肺科医院单纯放胸水治疗。 6月14日患者停用易瑞沙及卡博替尼。06-26、07-26至上海肺科医院予培美曲塞+卡铂化疗（具体剂量不详），无明显不良反应。

两周多前出现腰骶部疼痛，行ECT示双肋、脊柱、骨盆、双侧股骨等多发骨转移，较前16-10-17为新增浓聚灶。但CT复查肺部病灶及肾上腺病灶较前缩小。 于2018-08-31在上海予Sr89放射性核素行骨转移治疗，注射后出现疼痛加重，评分7分，止痛治疗效果不佳。 患者近三天出现胸闷气促，乏力明显，无明显咳嗽咳痰，无咯血，无发热。

3、既往癌痛治疗过程：两周多前出现腰骶部疼痛，行ECT示双肋、脊柱、骨盆、双侧股骨等多发骨转移。于2018-08-31在上海予Sr89放射性核素行骨转移治疗，注射后出现疼痛加重，评分7分，门诊予“曲马多缓释片100mg q12h口服”止痛治疗效果不佳，疼痛评分6-7分，一周前改为“奥施康定10mgq12h口服”，疼痛评分3-4分。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：肺癌综合治疗后，胸闷3天。

2、疼痛评估：左胸部和腰背部持续性隐痛； NRS评分4分。

3、体格检查：神志清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，左侧肋部皮下水肿，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，未及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，未及异常包块，双下肢无水肿。

4、辅助检查：胸部CT平扫（2018-09-18）：左肺上叶Ca伴两肺多发转移灶；左肺及右肺下叶炎性灶；纵隔、左肺门多发肿大淋巴结影；心包及左侧胸膜侵犯；左侧胸腔积液；心包积液。附见左侧肾上腺转移灶。两侧肱骨头、部分肋骨、胸椎及附件多发转移灶。

5、诊断：肺癌伴双肺、骨转移T4N2M1 IV期；高血压病；癌性疼痛。

三、癌痛规范化治疗

2018.09.18 羟考酮缓释片 10mg q12h，NRS 3分，患者无明显恶心、呕吐等不良反应。胸部CT提示肺部炎症，且降钙素原高，予益坦抗感染治疗。

2018.09.25 过去24h有2次爆发痛，NRS评分6分，每次予吗啡5mg处理后好转，NRS评分2-3分。现予羟考酮缓释片20mg q12h。NRS 2分。患者有便秘，予以乳果糖10ml tid对症治疗。患者现有双下肢水肿及皮下水肿，CT提示有胸腔积液和心包积液，胸闷症状改善不明显，予补充白蛋白，并予留取痰培养。

2018.10.4   过去24h有2次爆发痛，NRS评分6分，予吗啡片10mg处理后好转，NRS评分3.现予羟考酮缓释片30mg q12h。NRS 3分。患者有便秘，予以乳果糖10ml tid对症治疗。患者血红蛋白为69.0g/L，因贫血需输注血型B型RH阳性MAP400ml，以纠正贫血。

2018.10.16  过去24h有2次爆发痛，NRS评分6分，予吗啡片10mg处理后好转，NRS评分2分，NRS评分6分，予吗啡10mg皮下注射后好转，NRS评分2分。现予羟考酮缓释片40mg q12h。 患者昨天行骨髓穿刺检查，明确血小板低及贫血原因。

2018.10.21 过去几天偶有一次爆发性疼痛，NRS评分7分，予吗啡片15mg口服后疼痛好转。现予羟考酮缓释片40mg q12h维持止痛治疗。NRS 1分。

四、总结与讨论

病例小结：患者肿瘤晚期，疗效差，预后不佳，以止痛、增强免疫力，升血小板，升蛋白，纠正贫血等治疗为主，以期提高患者生活质量。

癌痛药物治疗方面讨论：羟考酮缓释片为强阿片药物，止痛效果较吗啡强，按照滴定原则逐步加量，病人未出现严重不可耐受的不良反应，最终达到了较满意的止痛效果。