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急性心肌梗死：不稳定型心绞痛1例

2020-09-14作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

血脂异常冠心病

病例作者：王茜北京安贞医院

主诉及现病史

主诉:突发胸痛2年，再发1月。

现病史:患者2年前熬夜、大量吸烟后出现间断前胸疼痛，伴出汗，持续不缓解，口服速效救心丸后约半小时稍减轻，于当地医院就诊，查心标明显升高，后转至我院急诊科，心电图示下壁导联可见Q波，予口服阿司匹林300毫克、替格瑞洛180毫克、可定10mg，患者症状仍无减轻，于我院急诊行冠脉造影示，；LAD近段狭窄50%，血流Timi3级；Lcx近段100%闭塞；Rca远段狭窄70%，血流Timi3级。于Lcx植入支架2枚。1月再发胸痛，门诊Cta发现血管狭窄，现为进一步治疗收入我科。

既往史:既往健康状况一般。无高血压病史。有糖尿病史5年曾服用药物拜糖平，及胰岛素控制血糖。无高脂血症病史。有心肌梗死史2年曾服用药物阿司匹林、倍林达。无脑血管疾病史。无哮喘史。

诊疗思路及过程

体格检查：

体温36.1c脉搏72次/分呼吸14次/分血压130/80mmhg

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉无异常。口唇无发绀，口腔粘膜光滑。

辅助检查:2020年08-03冠状动脉Ct成像发现左主干(lm)管壁可见钙化、混合班块，管腔狭窄25-49%。左前降支(小伙子)近段管壁可见非钙化、混合斑块，管腔狭窄70%-99%；中段管壁可见钙化斑块，管腔狭窄1-24%:远段未见斑块及狭窄。第一对角支(d1)未见斑块及狭窄。左回旋支(lcx)近段可见高密度支架影，支架形态良好，管腔通畅:第一钝缘支(om1)未见斑块及狭窄。中间支(ri)未见斑块及狭窄。

诊断

入院诊断:

不稳定型心绞痛

陈旧性心肌梗死

冠状动脉支架植入术后

2型糖尿病

高脂血症

治疗方案

诊疗计划:

拜唐苹片&(阿卡波糖片50mg)x2盒(30)片)/口服50毫克餐前每日三次

雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济诺20mg*14)x1盒(14)粒)/口服20mg每日一次

瑞舒伐他汀钙片(京新10mg)po每晚一次

替格瑞洛片(倍林达)po 每日两次 90mg

阿司匹林肠溶片(拜阿0.1g) po 每日一次0.1g

随访及患者预后

预后：患者一般情况良好，无任何不适，未再发生任何心血管事件，无任何药物相关不良事件。使用阿利西尤单抗注射液后，查血脂示LDL-C 0.72 mmol/L。

临床思辨

胆固醇越低越好；LDL-C水平越低，心血管获益越多。因此，针对再发心血管事件的多支病变的ASCVD极高危患者，即使LDL-C已低至1.13 mmol/L，我们仍在他汀联合依折麦布的基础上，予以PCSK9抑制阿利西尤单抗，并取得了良好的降脂疗效。

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