病例信息

患者性别： 女

患者年龄： 54

入院时间： 2016-09-18

入院天数： 6

主诉：

反复活动后气促1月。

现病史：

患者于1月前开始反复出现活动后气促，夜间不能平卧，外院行胸片检查示左房左室右室增大，考虑心功能不全到我院就诊。

既往史：

糖尿病10年，口服二甲双胍、格列齐特治疗，血糖控制欠佳。

入院检查

体格检查：

体格检查：T36.8摄氏度，P 119次/min，R 16次/min，BP 97/75mmHg，神清，口唇不绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率119次/分，律齐，心尖区可及2/6收缩期杂音。双下肢无水肿。

心电图：

2016-9-18心电图：窦性心律，胸导联R波递增不良，T波低平或倒置。

胸片：

2016-9-18胸片：心界明显增大，肺纹理增粗，肺门增大。

超声心动图：

超声心动图：双房及左室增大伴二尖瓣（中-重度）、三尖瓣（中-重度）返流；左室壁心尖部声像改变，考虑心肌致密化不全可能，建议MRI进一步检查；左室壁弥漫性运动减弱；肺动脉高压（中度），心包腔积液（少量）；左室功能低下。LVEF39%，LVDD64mm，PASP56mmHg。

生物标志物：

NTBNP 3790pg/ml，cTNI、肝肾功能正常

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

生活质量评估：

心脏磁共振

左房、左室扩张，双侧心室广泛运动下降，收缩功能严重受损，左室舒张功能受限型；影像所见符合非缺血性扩张型心肌病。右室收缩功能严重下降，提示预后不良，三尖瓣，二尖瓣中度返流，少量心包积液。

入院诊断

入院诊断：

1.心功能不全查因  扩张型心肌病  心功能IV级  2.2型糖尿病

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

呋塞米 20mg bid 静脉注射；螺内酯20mg qd 口服；琥珀酸美托洛尔11.875mg qd口服；雷米普利1.25mg qd 口服；格列齐特30mg qd 口服；二甲双胍500mg bid口服；

住院第2天

呋塞米 20mg bid 静脉注射；螺内酯20mg qd 口服；琥珀酸美托洛尔11.875mg qd口服；雷米普利1.25mg qd 口服；格列齐特30mg qd 口服；二甲双胍500mg bid口服；依伐布雷丁2.5mg bid 口服

住院第3天

呋塞米 20mg qd 静脉注射；螺内酯20mg qd 口服；琥珀酸美托洛尔11.875mg qd口服；氯沙坦50mg qd 口服；格列齐特30mg qd 口服；二甲双胍500mg bid口服；依伐布雷丁2.5mg bid 口服

住院第4天

呋塞米 20mg bid 口服；螺内酯20mg qd 口服；琥珀酸美托洛尔11.875mg qd口服；氯沙坦50mg qd 口服；格列齐特6mg qd 口服；二甲双胍500mg bid口服；依伐布雷丁2.5mg bid 口服

住院第5天

呋塞米 20mg bid 口服；螺内酯20mg qd 口服；琥珀酸美托洛尔11.875mg qd口服；氯沙坦50mg qd 口服；格列齐特6mg qd 口服；二甲双胍500mg bid口服；依伐布雷丁2.5mg bid 口服

住院第6天

呋塞米 20mg bid 口服；螺内酯20mg qd 口服；琥珀酸美托洛尔23.75mg qd口服；氯沙坦50mg qd 口服；格列齐特30mg qd 口服；二甲双胍500mg bid口服；依伐布雷丁5mg bid 口服

治疗方案说明：

患者入院时仍感气短，血压95/65mmHg左右，心率110次/分左右，入院后于呋塞米利尿、螺内酯利尿减轻肺淤血症状，予小剂量雷米普利、美托洛尔抗心室重构治疗治疗，治疗过程中患者心率仍偏快，予加用依伐布雷丁治疗控制心率；因患者出现干咳，考虑ACEI类药物不良反应，停用雷米普利，改为氯沙坦钾治疗。

经积极抗心力衰竭治疗，患者气短症状逐渐缓解，可平卧入睡，肺部罗音消失，心率逐渐控制在100次/分左右，血压90/65mmHg左右，复查胸片双肺渗出基本吸收，NTBNP2803pg/ml。

出院医嘱

出院带药：

氯沙坦钾片  50mg qd

琥珀酸美托洛尔  23.75mg qd

盐酸伊伐布雷定  5mg  bid

呋塞米   20mg  bid

螺内酯    20mg  qd

格列齐特缓释片    60mg   qn

盐酸二甲双胍片   500mg  tid

其他医嘱：

出院医嘱：1.低盐低脂饮食，适当活动，注意休息，避免劳累及感染；维持体重稳定；2.抗心力衰竭治疗，监测血压、心率、出入量，出院一周后心内科心力衰竭门诊随诊；定期复查血常规、肝肾功能、NTBNP、心脏超声；3.监测及控制血糖，警惕低血糖发作，内分泌科门诊随诊；4.病情变化及时到急诊或心内科门诊就诊。

随访结果

随访情况： 出院后8周

患者日常活动无感气短。用药：呋塞米20mg qd 口服，螺内酯20mg qd口服，美托洛尔35.625mg qd口服，地高辛0.125mg qd口服，伊伐布雷定2.5mg bid 口服，氯沙坦钾50mg qd口服，血压116/82mmHg，心率84次/分。

支持证据： 

随访情况： 出院后52周

患者无不适。用药：螺内酯20mg qd口服，美托洛尔95mg bid口服，伊伐布雷定5mg bid 口服，氯沙坦钾50mg qd口服，血压138/80mmHg，心率69次/分。心脏超声提示心功能较前明显好转，LVDD49mm，LVEF64%，未见瓣膜反流。

支持证据：

病例总结

本患者为中年女性，有典型的心力衰竭临床表现，胸片提示心界明显增大，心脏超声提示左室及双房明显扩大，心室壁弥漫运动减弱，二、三尖瓣中-重度反流，心脏超声提示心肌致密化不全待排。在心力衰竭病因诊断方面，首先需除外缺血性心肌病，本患者有糖尿病病史，有劳力性呼吸困难表现，心动图提示胸导联R铂递增不良，建议冠脉造影或冠脉CTA评估，但患者家拒绝冠脉造影或CTA，予行心脏磁共振检查未见心内膜下心肌缺血表现，提示为非缺血性心脏病；另外心脏提示心肌致密化不全可能，但心脏磁共振未见心肌致密化不全，所以排除缺血性心肌病及心肌致密化不全，结合病史及辅助检查考虑为扩张型心肌病。治疗方面，本患者经积极抗心力衰竭治疗，心功能不全症状逐渐好转，而在心衰易损期严格控制患者心率可减少病人再住院率及死亡率，本患者在住院期间及出院后联合使用伊伐布雷定、美托洛尔缓释片控制心率，在患者心功能恢复中起到重要作用。ACEI使用方面，患者住院期间心功能欠佳，血压偏低，予氯沙坦钾加量至最大可耐受剂量，在患者后期门诊随访过程中，患者血压逐渐回升，心功能恢复，ACEI未再加量，此可能为本病例不足之处。