作者：四川大学华西医院 陈利鸿 冉兴无

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者高度特异性的血管并发症，是发达国家20~74岁成年糖尿病患者新发致盲的最常见原因，其发生、发展与糖尿病病程、血糖控制水平、肾脏病变、高血压、脂代谢紊乱程度密切相关。《2022年ADA指南》建议应强化血糖管理（接近正常血糖水平）、控制血压及调脂治疗，可降低或延缓糖尿病视网膜病变的发生发展。

指南建议在1型糖尿病起病5年，2型糖尿病确诊时，应该进行散瞳后全面的眼科检查。如果没有视网膜病变，则每1~2年复查一次；如果已经出现视网膜病变，至少应该每年复查一次；如果病变在进展或出现威胁视力的改变，需要增加检查频率。采用眼底照相、远程读片的模式可能提高视网膜病变的筛查效率。

妊娠可能导致视网膜病变进展，指南建议在计划妊娠或已妊娠的糖尿病女性患者，应该进行眼底检查评估糖尿病视网膜病变发生发展的风险。根据病变严重程度，在孕早、中、晚期，以及产后1年均应监测眼底病变。妊娠期糖尿病患者的糖尿病视网膜病变风险似乎并不增加，因此没必要对妊娠糖尿病患者进行眼底检查。

糖尿病视网膜病变筛查与治疗的主要目的是预防视力丧失。患者一旦出现糖尿病性黄斑水肿，中、重度非增殖期或增殖期的糖尿病视网膜病变，应该转诊到专业的眼科医师处进行诊疗。

全视网膜激光光凝治疗可用于高危的增殖期视网膜病变及严重的非增殖期视网膜病变。在糖尿病视网膜病变研究（DRS）中，全视网膜光凝治疗可将增殖期视网膜病变的失明风险从15.9%降低到6.4%。糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）显示，全视网膜光凝治疗可使严重非增殖期糖尿病视网膜病变或低风险增殖期视网膜病变的老年患者获益。

玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）治疗有不弱于、甚至优于全视网膜激光光凝治疗的效果。另有研究显示，对于中央受累的糖尿病黄斑水肿，玻璃体内抗VEGF治疗的疗效优于全视网膜激光光凝治疗。因此，《2022年ADA指南》建议，对于增殖期糖尿病视网膜病变，玻璃体内抗VEGF治疗可作为全视网膜激光光凝治疗的替代治疗；并且，推荐将其作为累及中心凹的糖尿病黄斑水肿的一线治疗。同时建议，对于经抗VEGF治疗，黄斑水肿仍然持续未消退，可考虑行黄斑局灶/格栅光凝治疗与玻璃体内糖皮质激素注射治疗。目前尚不推荐抗VEGF治疗用于非增殖期视网膜病变患者。

阿司匹林并不增加视网膜病变出血风险，因此视网膜病变不是使用阿司匹林的禁忌。

总之，在《2022年ADA指南》中延续了既往对全视网膜激光光凝治疗的建议；更新提高了玻璃体内注射抗VEGF治疗的建议，抗VEGF可作为全视网膜激光光凝治疗的替代；对于累及中心凹的黄斑水肿，《2022年ADA指南》将玻璃体内注射抗VEGF作为一线治疗进行推荐。

糖尿病患者神经病变的早期诊断与合适的治疗十分重要，指南建议在1型糖尿病起病5年、2型糖尿病确诊时，应进行糖尿病周围神经病变的病史问询和体格检查。由于50%以上的糖尿病周围神经病变无症状，进行相应的体格检查以明确诊断显得尤其重要，包括进行足部皮肤温度觉、针刺觉、震动觉、10g单丝压力觉和踝反射检查。

糖尿病周围神经病变的诊断是排除性诊断，需要通过病史、相关检查以排除非糖尿病性神经病变，包括毒素（如酒精）、神经毒性药物（如化疗药）、维生素B12缺乏症、甲状腺功能减退症、肾脏疾病、恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤/支气管肺癌）、感染（如艾滋病）、慢性炎症性脱髓鞘神经病变、遗传性神经病和血管炎等，才能做出正确的诊断。

指南建议应评估糖尿病患者自主神经病变的症状和体征。心脏自主神经病变与死亡风险独立相关；早期可能无明显症状，进展期表现为静息期心动过速，体位性低血压等。胃肠道神经病变主要表现为胃轻瘫、便秘与腹泻交替；胃排空闪烁扫描是诊断胃轻瘫的金标准。自主神经病变累及泌尿系统可表现为尿潴留、夜尿增多、尿频、尿急；对于反复发生尿路感染、肾盂肾炎的患者应该评估其膀胱功能。自主神经病变累及生殖系统，男性可表现为勃起功能障碍、逆行性射精，女性可表现为性欲减退、性交痛、性唤起减少和润滑不足。

DCCT研究显示，强化血糖管理可有效预防或延缓1型糖尿病神经病变的进展；ACCORD研究显示血糖控制对延缓2型糖尿病神经病变的进展有益。因此，《2022年ADA指南》建议，通过良好的血糖控制可预防或延缓糖尿病神经病变的进展。

神经病变性疼痛可明显影响生活质量、限制活动能力、导致抑郁和社会功能障碍。缓解神经病变性疼痛可明显改善生活质量。普瑞巴林是研究最广泛的药物；大多数研究显示普瑞巴林可改善30%~50%患者的疼痛。度洛西汀也可有效控制疼痛。但需要注意，老年患者使用这两种药物可出现严重的副作用，但通过降低起始剂量与更缓慢的药物剂量调整可减轻不良反应。与普瑞巴林类似，加巴喷丁也可控制疼痛，且价格更便宜。因此，《2022年ADA指南》建议，普瑞巴林、度洛西汀与加巴喷丁作为糖尿病神经病变性疼痛的首选药物。其他药物，如三环类抗抑郁药物、文拉法辛、卡马西平、局部辣椒素也可用于痛性神经病变的治疗。

体位性低血压是难治性自主神经病变。治疗的主要目标是减少症状发生而不是恢复正常血压。非药物治疗包括：合适的钠盐摄入、避免应用引起低血压的药物、腿部与腹部使用紧缩的衣物，鼓励活动和锻炼。部分患者卧位血压较高，可使用短效药物（如：可乐定、依拉地平、阿替洛尔、美托洛尔）。米多君和屈西多巴也可用于体位性低血压的治疗。

胃轻瘫的治疗存在一定挑战。改善生活方式，低纤维、低脂肪，少量多餐和更高比例的液体能量摄入，可改善病情。建议停用影响胃肠动力的药物，包括阿片类、抗胆碱类、三环类抗抑郁药、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、普兰林肽和二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂。甲氧氯普胺可用于胃轻瘫的治疗，但由于其锥体外系副作用，使用不宜超过12周。多潘立酮与红霉素可短期使用，其副作用主要为心动过速。目前美国食品药品监督管理局批准胃电刺激用于难治性胃轻瘫。

勃起功能障碍的治疗除治疗性腺机能减退症外，还可使用包括磷酸二酯酶5型抑制剂，体内或尿道内前列腺素，真空装置，或阴茎假体等，这些干预措施不会改变潜在的病理机制和疾病过程自然史，但可改善患者的生活质量。

糖尿病周围神经病变和/或周围动脉疾病导致的足溃疡、截肢是糖尿病患者严重的并发症，是糖尿病患者致残与致死的最常见与最主要的原因。早期识别出高危足可预防或延缓足溃疡、截肢的发生。《2022年ADA指南》建议，每年应至少进行一次糖尿病足相关危险因素的评估；对于存在保护性感觉缺失或存在足溃疡、截肢史的患者，每次就诊均须进行足部检查。

通过病史询问、体格检查评估糖尿病足的危险因素。病史询问包括溃疡、截肢、夏科足、血管成行或血管手术、吸烟、视网膜病变、肾脏疾病病史，神经病变的症状（疼痛、烧灼感、麻木感）以及血管疾病的症状（下肢乏力、跛行）等。体格检查包括足部皮肤、足畸形、神经评估（10g单丝、针刺、温度、震动）与血管评估（腿与足动脉搏动触诊）。10g单丝是识别保护性感觉缺失与否的重要方法。对于有跛行症状或足动脉搏动减弱或消失的患者，应进行踝肱指数（ABI）检查。

所有高危足患者（足溃疡史、截肢史，足畸形，保护性感觉缺失或周围动脉疾病等）及家属都应该接受糖尿病足相关危险因素与足部自我护理管理教育。所有高危足患者均应每日自我评估足部问题。对于存在保护性感觉缺失的患者，应该教育其采用其他方式（触诊、视诊）检查足部问题。

足溃疡或高危足患者（透析患者、夏科足及既往发生足溃疡与截肢的患者）应该给予多学科的方式治疗。对于神经病变或足底压力增加的患者，可穿戴合适的具有减震能力的步行鞋或运动鞋；对于出现骨性畸形的患者，建议使用专门的治疗鞋（鞋垫）。早期诊断和治疗是预防夏科足畸形的最佳方法。对于糖尿病神经病变的患者，出现足踝红、热、肿，需要怀疑夏科足的可能。

绝大多数糖尿病足感染以需氧G+菌为主的混合感染；葡萄球菌和链球菌是最常见的致病菌。指南建议：对于没有软组织与骨感染证据的创面，不推荐使用抗生素治疗。多数急性感染可经验性使用针对G+球菌的抗生素；而存在耐药微生物，慢性、既往给予抗生素治疗或者严重的足感染者，需要使用广谱抗菌药物治疗并转诊到具有条件的足病中心进行诊治，由在糖尿病患者管理方面具有丰富经验的足踝外科、骨科、血管外科医师或者康复医学专科医师进行足部溃疡和创面的处理。

目前没有更多的证据支持高压氧治疗（HBOT）能够促进创面愈合及降低截肢率，因此对于特定的糖尿病足溃疡患者，在考虑治疗之前，HBOT应该是一个共同决策之话题。

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