一、基本病史资料

1、患者，男，58岁。

2、病史：2年余前（2016.01）患者无明显诱因出现上腹部不适，伴烧灼样感，无吞咽不利，无恶心、呕吐，无反酸，未在意，后上述症状逐渐加重，至郑州大学附属洛阳中心医院查胃镜示：下段粘膜条状充血，长度大于0.5cm，范围小于75％，大弯侧见隆起，表面糜烂。活检病理示腺癌行“贲门癌ESD”术，术后病理示：1.（贲门）表浅隆起型高-中分化腺癌，癌组织浸润至粘膜下层，浸润深度约0.6mm，癌周粘膜大多示为高度上皮内瘤变，少数为低度上皮内变，病变大小约10*9mm，浸润性癌最长径6mm。2.脉管内未见明显癌栓。3.标本侧切缘（肿瘤距其最近距离4mm）及基底切缘均未见癌组织和瘤变组织残留。免疫组化结果示：CD31（－）、D2-40（－）、Desmin（＋）、HER23（＋）。术后定期复査胃镜示：病情稳定。7月余前（2018.01）上述症状复发伴腰部、腹部疼痛，NRS3分，查肝胆胰脾彩超示：肝脏多发实质性占位性病变，查上腹部CT示：贲门胃小弯处胃壁不规则增厚，增强扫描呈明显不均匀强化，局部可见结节状致密影。腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结。肝内多发稍低密度结节影，考虑转移可能性大；双肺多发小结节，考虑转移可能；胸椎椎旁多发小结节，不除外转移灶。自服药物治疗（具体不详），效差。2018.03.05疼痛加重，入住我科，行“奥沙利铂＋替吉奥”方案化疗4周期。化疗后上述症状稍缓解，4周期后复查示：病情进展。更换化疗方案为“紫杉醇”单药化疗2周期，化疗后腹痛未见明显减轻，同时给予阿片类药物止痛。后更换为“伊利替康”单药化疗1周期，口服“阿帕替尼”治疗至今。今患者为求继续治疗入院。发病来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体力下降，近期体重未见明显变化。

3、既往癌痛治疗过程：2016年初，患者在其他医院治疗以及居家期间曾口服止痛药，具体药物及药量不详。2018年3月入我科，使用盐酸羟考酮缓释片止痛，至今。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：诊断为贲门癌2年余，烧心伴腰痛、腹部疼痛7月余，入院治疗。

2、疼痛评估：疼痛部位：腰部、腹部; 疼痛性质：腰部刺痛，腹部烧灼样疼痛; 疼痛加重或缓解因素：活动后加重; 疼痛分类：混合性疼痛; 疼痛评分工具：NRS评分法;疼痛伴随症状：便秘; 既往使用药物：既往治疗中口服止痛药（具体不详），后服用盐酸羟考酮缓释片至今。 

3、体格检查：NRS：3分，ECOG: 1分，NRS2002＜3分，神智清楚，正常步态，自动体位，表情忧虑，语言清晰，回答切题，精神可，查体合作 ，其余无异常。 

4、诊断：1.贲门高-中分化腺癌cT1N0M0 IB期; 2.肝继发性恶性肿瘤; 3.反流性食管炎; 4.慢性浅表性胃炎; 5.癌性疼痛NRS3分。 

5、辅助检查：胃镜（2016.02.01)郑州大学附属洛阳中心医院）：下段粘膜条状充血，长度大于0.5cm，范围小于75％，大弯侧见隆起，表面糜烂。 病理结果（2016.02.06)郑州大学附属洛阳中心医院）示：1.（贲门）表浅隆起型高－中分化腺癌，癌组织浸润至粘膜下层，浸润深度约0.6mm，癌周粘膜大多示为高度上皮内瘤变， 少数为低度上皮内瘤变，病变大小约10*9mm，浸润性癌最长径6mn。2.脉管内未见明显癌栓。3.标本侧切缘（肿瘤距其最近距离4m）及基底切缘均未见癌组织和瘤变组织残留。免疫组化结果示：CD31（－）、D2-40（－）、Desmin（＋）、HER-23（＋）。 胃镜（2017.04.12本院）示：1.反流性食管炎2.贲门齿状线清晰，黏膜光滑。贲门癌ESD术后3.慢性浅表性胃炎。 胃镜（2017.05.04本院）示：1.食管粘膜未见明显异常2.贲门CaESD术后3.慢性浅表性胃炎。 胃镜（2017.10.09本院）示：1.食管粘膜未见明显异常2.贲门CaESD术后3.慢性浅表性胃炎。 胃镜（2017.10.09本院）示：1.食管炎。2.慢性浅表性胃炎。3.贲门CaESD术后，贲门形态正常，开闭好，贲门下见四枚钛夹滞留，粘膜光滑。 心电图（2017.10.09本院）示：1、窦性心律心率65次/分。2、大致正常心电图肝胆胰脾彩超（2018.01.27洛宁县人民医院）示：肝脏多发实质性占位性病变。 上腹部CT（2018.01.31本院）示：贲门小弯处胃壁不规则增厚，增强扫描呈明显不均匀强化，局部可见结节状致密影。腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结。肝内多发稍低密度结节影， 考虑转移可能性大；双肺多发小结节，考虑转移可能；胸椎椎旁多发小结节，不除外转移灶。 颅脑MRI（2018.03.02本院）示：1、轻度脑动脉硬化，右侧大脑前动脉A1段多系先天变异。2、DW1示脑实质内未见异常高信号。 胸椎MRI（2018.03.09本院）示：1、胸椎退行性变；2、腰椎退行性变，伴L2/L3推间盘突出。3、骶管囊肿。4、扫描野肝脏异常信号。 胸骨、上腹部CT（2018.06.28本院）示：贲门癌复查，上腹部情况详见上述，两肺多发结节，考虑转移。胸椎椎旁、食管走行区多发结节影。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：该患者在2016.01发现（贲门）表浅隆起型高-中分化腺癌，行贲门癌ESD术，术后定期复查肿瘤进展，但并未对疼痛进行全程有效的控制，导致患者在2018年3月入我科时，前期滴定调量速度较快，但当疼痛得到充分控制后，患者的整体精神状态得到了有效改善，且中间一段时间疼痛一直未出现进展。提示我们：及早、充分的镇痛，全程化的管理患者非常重要。

2、癌痛药物治疗方面讨论：此患者在长期使用阿片类药物的过程中，存在便秘的副作用，给予开塞露后有效缓解。随着羟考酮剂量的加大，便秘加重，治疗便秘的药物随之加大剂量。虽然阿片类药物不良反应与剂量不完全正相关，但随着其剂量的增大，也应及时调整处理副反应药物的剂量，避免对患者造成其他症状的困扰。