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李丹教授：关注保留比值受损肺功能（PRISm）患者

2024-07-24作者：论坛报小璐资讯

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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性肺部状态，以慢性呼吸道症状为特征，是由于气道异常和（或）肺泡异常导致的持续性气流阻塞。2019年，全球约有2.1亿人患有COPD，死亡人数330万，预计到2030年可能每年有超过450万人死于COPD及其相关疾病。中国的COPD患者约占全球COPD患者的四分之一，这无疑给我国带来了巨大的疾病经济负担。

一、PRISm的定义及危险因素

慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）2023首次写入保留比值受损肺功能（PRISm），PRISm是气流受限状态的一种，表现为非阻塞性肺功能异常，常常有肺结构性改变和（或）生理异常，可以用于识别肺功能受损且不符合COPD诊断标准的个体，目前临床关注度不高。PRISm的诊断依据为：一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥0.7）但肺通气功能减损[吸入支气管舒张剂后FEV₁和(或)FVC＜80%pred]。

PRISm是一个不稳定的群体，随着时间的推移，可以出现气道阻塞并进一步发展为COPD群体，也可以转变为肺活量正常人群，也有一部分人停留在PRISm阶段，定期随访观察以明确转变方向对其至关重要。多种因素可能参与PRISm的发生，女性、年龄超过 45 岁、当前吸烟、吸烟史超过15包、体质指数异常（体重不足、超重和肥胖）、全身炎症、环境暴露、结核病史、哮喘病史以及高血压、糖尿病、心力衰竭、冠心病、脑卒中和 eGFR＜30 ml/（min▪1.73m²）等均可能作为PRISm的危险因素。

二、PRISm的临床特征

与肺功能正常人群相比，PRISm的呼吸困难症状增加、MMRC评分更高、6分钟步行距离更少、肺气肿程度更高、支气管壁厚度增加程度更大，以及与呼吸道相关的住院率和死亡率更高。与COPD患者相比，PRISm的BMI增加、支气管扩张剂反应性降低、糖尿病患病率增加以及肺气肿和气体陷闭程度低、支气管壁厚度增加程度低。相比正常人群，PRISm伴随疾病增多，高血压、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、脑卒中、缺血性心脏病、慢性肾病、甲状腺疾病和骨关节炎在PRISm中更为普遍。对肺功能结果为PRISm者，不仅需关注呼吸系统症状、影像学和运动能力方面相应的临床特征，还需加强对伴随疾病的随访，以减轻疾病负担。

三、PRISm的纵向发展及临床结局

1.PRISm的纵向发展轨迹

PRISm的纵向发展主要包括三种不同的轨迹：持续PRISm、过渡为正常肺功能以及进展为COPD，研究PRISm的纵向轨迹有助于阐明疾病的进程和进展。

荷兰的一项基于人群的前瞻性队列研究，阐明PRISm至少会发展成三种不同的临床结局：第一种结局在5年的随访期间进展为COPD，第二种结局具有高心血管疾病的发生率和早期死亡率，第三种结局是成为持续性PRISm并呈生理性肺功能下降。丹麦哥本哈根人群队列研究对PRISm轨迹进行了长达42年的随访调查，通过最初25年的随访确定了PRISm的三种不同的肺功能轨迹：20-40岁和中年时，持续为PRISm的个体；20-40岁为PRISm，至中年时过渡为肺功能正常的个体；20-40岁时肺功能正常，至中年时发展为PRISm的个体。相比PRISm至正常肺功能轨迹，正常肺功能至PRISm轨迹和持续PRISm轨迹的个体有更高的累积吸烟暴露量和BMI，更高的超敏C反应蛋白、纤维蛋白原水平和白细胞计数，并且报告困难、慢性支气管炎和低体力活动的频率更高，表明吸烟、全身炎症、超重和缺乏运动都与PRISm的发展和维持有关，并且与高负担的呼吸道症状有关。同样，相比PRISm至正常肺功能轨迹，正常肺功能至PRISm轨迹和持续PRISm轨迹的个体因心肺疾病和全因死亡的风险显著增高。值得庆幸的是，如果肺功能从PRISm过渡为正常肺功能，PRISm既往史似乎不会影响疾病的长期发病率和死亡率。

2.PRISm的临床结局

PRISm可以看作是正常肺功能和COPD之间的一个过渡阶段，过渡方向不同，临床结局也各不相同。与正常肺功能相比，PRISm的全因死亡率、出现呼吸相关事件(住院和死亡率)以及冠心病相关事件(住院和死亡率)的绝对风险和相对风险显著增加。与COPD相比，PRISm的全因死亡率、出现冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）相关事件的绝对风险和相对风险明显增高，但出现呼吸相关事件的绝对风险和相对风险明显降低。无论是PRISm还是COPD均可能合并DL_CO下降， PRISm DL_CO下降的发生率明显高于轻、中度COPD组，与重度/极重度COPD组相当，低DL_CO组的总生存率明显低于保留DL_CO组。因此，对于PRISm，DL_CO的评估对于临床医生预测患者未来总体死亡风险至关重要。

总之，PRISm并不总是一种稳定的表型，随着时间的推移，它可以转变为正常和气流阻塞的肺功能模式，临床上对于此部分患者需密切关注。尽管PRISm在吸烟、不吸烟人群中的死亡风险均增加，但PRISm者的肺功能是可能恢复的，早期识别和监测PRISm人群，并加以积极干预，鼓励健康的生活方式，可能逆转部分患者COPD的发生。

作者简介

李丹

吉林大学第一医院

呼吸与危重症医学科副主任、主任医师

教授、博士研究生导师

主要研究领域：急性肺损伤的研究

中华医学会及中国医师协会呼吸病学分会青年委员

中华医学会及中国医师协会呼吸病学分会危重症学组委员

中国康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员

中国医药教育协会感染疾病专业委员会青年委员

吉林省医师协会呼吸医师分会危重症学组组长

吉林省肺康复联盟主席

第一或者通讯作者发表SCI论文22 篇

其中包括 eLife、mBio 等期刊

主持国家自然科学基金青年基金1项

国家重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项子课题1项

2018 年获“优秀中青年呼吸医师奖”

2021 年获“中青年呼吸精英（爱心公益）”称号

获吉林省拔尖创新人才荣誉称号

2023年获“吉林省医德标兵”荣誉称号

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委、呼吸危重症领域主编

空军军医大学西京医院宋立强教授组稿

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