壹生资讯-原发性醛固酮增多症的药物治疗新进展

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2024-09-27作者：论坛报苌田田资讯

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原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压常见的原因，由于肾上腺皮质病变分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、容量负荷增加，以高血压、低血钾、低肾素、高醛固酮为典型表现的临床症候群。

醛固酮过多的危害

目前大量研究证实：过量的醛固酮可诱导氧化应激、炎症反应，损伤血管内皮，引起心肌、肾脏纤维化和血管重构，造成独立于血压之外的心血管损害，显著增加心血管病的发病和死亡风险。

醛固酮过多的症状

原发性醛固酮增多症的典型临床症状包括：高血压、低钾以及代谢性碱中毒三联征。但在现代有关原发性醛固酮增多症的研究中，钾水平一般可以正常。

醛固酮增多症常表现为难治性高血压，更易于引起主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症。

PA的药物治疗

对于双侧肾上腺疾病患者，建议药物治疗而不是肾上腺切除术。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

MRA主要包括螺内酯和依普利酮。螺内酯长期以来一直是首选药物。然而，它也是孕酮受体激动剂和雄激素受体拮抗剂，因此可能会引起副作用，如男性乳房发育症、勃起功能障碍和痛经。作为一种高度选择性的MRA，依普利酮的副作用较少。

有研究发现，对于与PA相关的高血压，依普利酮的疗效不如螺内酯，而另一项研究指出，螺内酯和依普利酮降低血压的程度相似。尽管MRA可能不如手术治疗有效，但已被证明在减少心脏代谢危险因素方面具有很好的效果。

螺内酯的用法用量

起始剂量为12.5~25 mg/d，随餐服用，因为食物可增加药物吸收。剂量可每2周增加一次，直至获得目标血清钾浓度4.5 mmol/L。最大剂量一般为100~400 mg/d。

依普利酮的用法用量

起始剂量是一次25 mg，一日2次（总剂量为50 mg/d）。FDA批准依普利酮用于治疗高血压的最大剂量为100 mg/d。然而，为有效治疗原发性醛固酮增多症，常需要给予更高剂量。

不能耐受螺内酯和依普利酮的患者可以使用保钾利尿剂，如阿米洛利和氨基蝶呤。如果高血压持续存在，应添加第二步药物。优选低剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪或氯噻嗪）。

如果高血压难以用单一药物控制，可以考虑与其他抗高血压药物联合使用，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和钙通道阻滞剂（CCB）。尽管MRA被用作一线药物，但高副作用发生率限制了其使用。

钙通道阻滞剂

最近研究发现，一定剂量的钙通道阻滞剂可以阻断KCNJ5突变通道，减少醛固酮的分泌。值得注意的是，不同类型的钙通道阻滞剂的治疗效果似乎存在差异，维拉帕米对突变型KCNJ5有很强的抑制作用，其次是地尔硫卓，而硝苯地平的抑制作用较弱。

大环内酯类

大环内酯类药物，尤其是罗红霉素和克拉霉素，也可以选择性地抑制突变的GIRK4通道并减少醛固酮的排泄。研究发现，克拉霉素和罗红霉素被认为是抑制KCNJ5突变最有效的大环内酯类药物。

醛固酮合酶抑制剂（ASI）

ASI在分子和组织水平上与MRA不同。醛固酮的MR非依赖性作用可能导致该疾病，因此可以在PA患者中考虑ASI。长期使用MRA可能会导致血浆醛固酮增加，并增强非MR介导的作用。在临床前动物模型中，ASI在有效性和（或）安全性方面优于MRA。

FAD286被认为是第一个在人类中研究的ASI，并被用作研究as在人类疾病中作用的工具。在临床前模型中，FAD286可减少醛固酮的产生，降低收缩压，并防止靶器官受损。然而，CS的低选择性限制了其在治疗中的临床价值。

PA的其他常规治疗

低钠饮食

高剂量钠摄入更有可能增加低钾血症、心血管并发症的发生率。醛固酮-盐相互作用的联合作用可能会加速靶器官的恶化。有限的数据表明，限制饮食中的盐摄入可能有助于降低PA患者的心血管风险，有效降低血压，并可以增强MRA的作用。

腹腔镜肾上腺切除术

一旦确诊为PA，手术是单侧疾病（APA或单侧肾上腺增生）患者的首选。对于这些患者，单侧肾上腺切除术可以显著减少患者的醛固酮分泌，纠正低钾血症。大多数患者的高血压可以得到改善，甚至治愈。如果在手术前正确判断了亚型（即单侧醛固酮增多症），则不应在术后早期检测到PAC。

小结

目前证据支持手术治疗优于MRA。最近的一项研究表明，与药物治疗相比，手术组的临床结果和生化结果有了更大的改善。

此外，肾上腺切除术在减少左心室质量和动脉僵硬度方面比药物治疗更有效。接受肾上腺切除术的PA患者心房颤动的发生率较低，患慢性肾病的风险也较低。尽管单侧肾上腺疾病患者的生活质量较低，但可能在侧肾上腺切除术后3-12个月内恢复正常生活。

来源：MediEndo周讯

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