作者：复旦大学附属华山医院神经内科  柳叶

        溶栓时间窗内使用静脉阿替普酶（Alteplase, tPA）是急性脑卒中的标准治疗，替奈普酶（Tenecteplase, TNK）是tPA 3个位点的变异体：它的半衰期更长，只需要静脉注射一剂即可达到效果，并且可能有更高的血管再通效率。一些II期临床试验已证实0.25 mg/kg TNK在安全性以及有效性方面均不劣于tPA，但它在真实世界中的有效性以及安全性还未被证实。

       作为2022 ESOC中关于TNK的第一项临床试验，来自加拿大Calgary的Bijoy Menon教授团队汇报了AcT （ALTEPLASE COMPARED TO TENECTEPLASE  RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL）的研究结果，该研究旨在回答：对于符合静脉溶栓指征的急性脑卒中患者，使用0.25 mg/kg TNK静脉溶栓，其90天mRS良好预后是否非劣效于tPA？

         该研究是一项Ⅲ期、多中心、前瞻性、随机、平行、开放标签、盲法评估结局（PROBE）的非劣效临床研究。研究计划纳入1600名患者，入组标准为符合静脉溶栓适应症的急性卒中患者，发病4.5小时内，致残性卒中，年龄≥18岁。1:1随机接受0.25 mg/kg TNK或0.9 mg/kg tPA，单侧非劣效界值为5%。

        研究的主要终点为90天mRS 0-1。次要终点为90天mRS 0-2，mRS位移，生活质量（QoL），血管内治疗率，住院时长，出院比率。主要安全终点包括90天死亡率，24小时内症状性颅内出血，需要输血的外周出血，口舌血管性水肿，随访影像上的颅内出血。

        2019年12月-2022年1月，本研究在加拿大的21个中心进行，总共有1600名患者进行了随机，最终1577人进入意向性分析 (Intention to treat, ITT)，其中tPA组771人，TNK组806人，两组人口学数据在年龄、性别、基线NIHSS、大血管闭塞率，闭塞血管部位、入组中心，以及流程时间上两组没有显著差别。

      ITT人群中，TNK相比tPA达到主要终点（90天mRS 0-1分）的比例为（36.9% v.s. 34.8%，风险差异2.1%，95%CI：-2.6-6.9），非劣效性分析的95% CI下界为-2.6，达到设定的阈值。次要终点包括mRS0-1分，mRS0-2分，mRS中位值，动脉取栓率，住院时间上都没有明显差别。安全终点方面，两组在90天死亡（15.2% vs 15.6%），症状性颅内出血（3.4% vs 3.1%），需要输血的外周出血（0.7% vs 0.8%），口舌血管性水肿（1.1% vs 1.2%）、影像随访的任何出血（19.4% vs 20.2%）、PH2型出血（2.6% vs 2.3%）方面均无显著差异。预定的亚组分析也没有看到结果的异质性，但存在大血管闭塞和发病至静脉溶栓时间180分钟内看到TNK有优于tPA的趋势。符合方案集的分析结果与ITT分析相似。

研究者也指出，受疫情影响，连续入组病例受到影响，初级卒中中心入组的病例数低于预期。

        综上，研究者证实0.25 mg/kg TNK对于发病4.5小时内的急性卒中患者在90天神经功能预后方面不劣于0.9 mg/kg tPA，并且具有与之相似的安全性，因此对于可以在4.5小时内使用tPA静脉溶栓的患者来说，TNK也是可以替代tPA的一个合理选项。可以预见，在不久的将来，0.25 mg/kg TNK可能即将和tPA一起成为时间窗内静脉溶栓药物，并有望成为快速救护车转运（2022 ESOC 墨尔本团队报道）、加速动脉取栓流程的一个更优选择。