继发性气道-消化道瘘介入诊治专家共识

专家共识很多，一般不难，但是，这个气道-消化道瘘专家共识，是我看过最难的专家共识之一，里面很多气管镜介入治疗专业词汇，看着十分费解，我今天把专家共识的精华总结一下，和各位分享。

气道-消化道瘘：就是气道和消化道联通，然后胃里面的东西移动到呼吸道，结果就是反复肺部感染。患者若不积极治疗，多在数天至数月内死亡，其中90％以上患者死于肺部感染。

绝大多数继发性气道-消化道瘘不适合手术根治，也不能通过药物治愈，目前仍是医学界存在的难题。

良性疾病：自发食管破裂，结核、梅毒等各种感染，以及各种可能损伤黏膜的因素。

恶性疾病：各种癌症，大部分继发于晚期食管癌，比例70％以上。

气管食管瘘：气管和双侧主支气管的任何部位与食管相通。

气道-胸腔胃瘘：胃与气管或支气管之间相通。就算不吃饭，胃液、胆汁等消化液仍通过瘘口大量流入气道。瘘口较大时，吸入气管的空气很多从瘘口进到胃内，进入支气管的空气就很少，患者出现呼吸衰竭，如果不及时处理，患者会很快死亡。

食管吻合口-气道瘘：食管癌术后，食管与胃的吻合口与气道相通。

食管-肺泡瘘：食管与肺泡联通。肺泡不能安装支架，很明显，食管支架是主要的治疗方式，但支架又会封闭脓腔，从而阻塞肺脓肿的引流。

结合临床症状、影像学检查、支气管镜及胃镜。

特征性的症状为吞咽后出现阵发性呛咳，咳出食物残渣并伴随着持续加重的吞咽困难和呼吸困难。部分患者表现为“卧位烧灼样呛咳综合征”，患者出现烧灼样剧烈刺激性呛咳，平卧位呛咳或呛咳加重，坐立位呛咳减轻或消失。

影像学检查：食管X线造影有重要价值，应选用40％泛影葡胺为造影剂，造影时用手压迫上腹部进行摄片，可提高诊断率，但对食管气道瘘者不作为首选检查，特别是瘘口较大时造影需谨慎，在吞咽造影剂时存在严重误吸可能。禁用硫酸钡造影，以防钡剂通过瘘口进入肺部形成顽固性异物沉积性肺炎。CT或MRI亦是气道-消化道瘘诊断的较好方法。

支气管镜检查：一般可以直接见到瘘口；当气道内存在分泌物时，应先吸净分泌物后再仔细观察，这样比较容易见到瘘口。如果瘘口很小有时不易发现，口服美兰（亚甲蓝）后再行支气管镜检查有助于发现瘘口，通过动态观察气道壁是否有气泡溢出也有助于判断小瘘口的存在。

胃镜：可以直视瘘口，或观察到瘘口冒气泡，需要结合食管造影等来证实瘘口的存在。

对良性继发性气道-消化道瘘患者，如有手术机会应尽量争取手术切除瘘管和病变的组织，气管、支气管、食管缺损处应分别双层缝合。但恶性继发性气道-消化道瘘患者一般为肿瘤晚期，身体状况差，基本不适合手术治疗。

支架材料：封堵瘘口既可选择气道覆膜金属支架，也可选择硅酮支架（硅酮支架是一种塑料）。硅酮支架具有不易损坏、治疗维持时间较长、封堵效果可靠且堵漏效果受咳嗽影响小等优点。在支架与瘘口周围管壁良好贴合的前提下，硅酮支架甚至可以获得较金属支架更满意的封堵效果、较长的封堵时间。

支架长度：支架两端长度以超过病变范围20 mm为宜；对于镍钛记忆合金支架，应把支架受压的伸展长度计算在内；瘘口较大时支架最好覆盖瘘口两端各20 mm以上。

支架直径：一般选择直径大于正常气道内径10％~20％或等于气道前后径，但对于瘘口附近管腔明显狭窄者应设计成哑铃型、手电筒型或管形，意思就是狭窄的地方支架直径小些，不狭窄的地方支架直径大些，避免支架把严重狭窄的地方撑爆，撕裂黏膜。

气道长度的测量：一般在支气管镜直视下测量，用定位尺或活检钳能使测量值更加准确；亦可从CT扫描层面计算而得。

气道直径的测量：一般在深吸气时病灶处薄层CT的脂肪窗上测量较为准确，CT扫描为气道的斜切面时直接测量不准确，需根据勾股定律公式换算。

支架置入方法：气道金属直筒形(I形)支架一般在软式镜引导下置入，L形和Y形支架最好经硬质镜下置入，亦可在X线透视下释放所有支架。硅酮支架则需在硬质镜下放置。

支架留置时间：欧洲胃肠内镜学会(ESGE) 认为，关于支架留置的最佳时间尚不明确，应视个体化而定。

气管-食管瘘：位于颈部上段食管的瘘口，经胃镜和影像学等评估后确实无法放置食管支架的，可考虑气管支架置入。对食管支架置入容易导致食管破裂，存在中-重度气道狭窄，且不存在或存在轻度食管狭窄的患者，置入气道内支架既可解除狭窄，又可封堵瘘口。在食管多枚支架置入后仍未完全封闭瘘口时，此时可考虑联合置入气管支架。如果瘘口离大血管太近，慎用支架。

假如患者食管和中央型气道均存在中-重度狭窄，注意，这种情况应首先置入气道支架，再置入食管支架，因为假如先放置食管支架，食管支架一撑开，压迫气道，致气道狭窄更严重，可能造成窒息，威胁生命。

气道-胸腔胃瘘：胃里面一般放不了支架，只能单用气道支架封堵瘘口。

食管吻合口-气道瘘：应首先置入气道支架，必要时可特制食管覆膜支架。 

目前国内外尚无统一的气道瘘疗效判断标准，王洪武教授根据自己的经验制定了支架瘘口封堵疗效的判断标准：

完全缓解(complete remission，CR)，瘘口愈合，临床症状(如饮水呛咳、发热等)完全缓解持续一个月；

临床完全缓解(clinical complete remission，CCR)，瘘口未愈合，但被支架完全封堵，临床症状完全缓解持续一个月；

部分缓解(partial remission，PR)，瘘口未闭合，部分被支架封堵，临床症状部分缓解；

无效(NR)，瘘口未闭合，未被支架封堵，临床症状无缓解。

支架并发症：咳嗽、分泌物潴留、瘘口堵塞不严，肉芽组织增生、肺部感染，支架移位或脱出。金属支架放置可引起口臭、支架断裂、气管-支气管壁穿孔、大出血等。

术后管理及随访：一般术后1周内至少复查一次内镜，如有并发症，随时处理。气道支架术后2周内易有分泌物潴留，每天应至少4～6次超声雾化吸入碱性液体，结合静脉补液，湿化痰液，使痰液易于咳出，并每周复查一次支气管镜。一月后易出现肉芽肿，3个月内应每月复查一次支气管镜。半年后有些金属覆膜支架会出现膜破裂，需及时更换支架。

内镜下药物注射：瘘口周围可注射硬化剂、干细胞等，可能有效。

气管内镜技术：如气管支架置入联合气管镜下烧灼术，还有生物蛋白胶瘘口局部灌注封堵术，均适合治疗小瘘口或与支架联合应用，但封堵1～2周后因生物胶的溶解瘘口会发生再通，因而临床应用较少。

抗感染：有研究发现，病原体以铜绿假单胞菌最为常见，病原学培养以革兰阴性菌和真菌为主。

营养支持：由于胃液向食管反流会加重患者病情，推荐建立空肠营养管通路，即不放胃管，放空肠管，营养液不经过胃，直接到达空肠消化；推荐使用持续微量泵控速泵入肠内营养液，由低速起，逐步加速。能量按25～35 kcal／(kg·d)给予。根据患者应激程度，可适当提高脂肪供能比，占非蛋白能量的40％～50％；蛋白质按1 g／(kg·d)起步，目标供应量为1．2～2 g／(kg·d)。选择的营养制剂如果蛋白质不足，推荐额外补充乳清蛋白；肠道功能正常时，推荐使用整蛋白型肠内营养制剂，肠功能差时，可以选择要素型肠内营养制剂。

作者：孙丹雄