天津医科大学总医院消化内科    王涛   郑忠青   王邦茂

主诉及病史 患者男性，59岁，主因“反酸、进食胸骨后不适感2个月余”入院。院外胃镜（2017年12月）显示食管片状红斑，活检病理示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变，否认肿瘤家族史。

初步检查结果 体格检查无明显阳性体征。入院查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、肿瘤全项、甲状腺功能，胸部CT、全腹部CT检查结果均无明显异常。

术前内镜精查及病理检查 术前内镜精查评估，蓝激光+放大内镜显示：食管距门齿30~33 cm片状不规则深染区域，边界清晰，最大病变宽度环绕管壁约3/4环周（图1），乳头内毛细血管袢（IPCL）大部分呈B1型改变（图2），局部呈B2型改变（图3），胃窦小弯侧局部片状黏膜糜烂，联动成像模式（LCI）显示局部粉红色深染（图4），微表面腺管结构致密，微血管稍增粗迂曲（图5）。

图1 食管距门齿30~33 cm处片状不规则深染区域，边界清晰

图2 食管IPCL大部分呈B1型改变

图3 食管IPCL局部呈B2型改变

图4  胃窦小弯侧局部片状黏膜糜烂，LCI显示局部粉红色深染

图5 胃窦小弯侧微表面腺管结构致密，微血管稍增粗迂曲

术前再次分别取活检，病理示：（食管距门齿30~33 cm）鳞状细胞癌；（胃窦）中度黏膜慢性炎症伴糜烂，局灶腺体高级别上皮内瘤变。超声内镜：食管距门齿30~33 cm处与胃窦小弯侧病变区域均发现黏膜层与黏膜肌层分层欠清晰，呈中强回声增厚（图6、7）。

图6 食管距门齿30~33 cm黏膜层与黏膜肌层分层欠清晰，呈中强回声增厚

图7 胃窦小弯侧病变区域黏膜层与黏膜肌层分层欠清晰，呈中强回声增厚

治疗过程 经消化科、胸外科、普外科、肿瘤科、放疗科、放射科等多科室协同会诊，并与患者家属充分沟通，决定采用经内镜黏膜下剥离术（ESD）进行治疗。内镜治疗顺序：首先为胃窦小弯侧，剥离过程病变区域黏膜下层局部小片状粘连（图8~11），然后为食管，剥离过程采用隧道技术，黏膜下层血管较丰富，未见显著粘连（图12~16）。

图8~11 胃窦小弯侧ESD治疗

图12~16 食管ESD治疗

术后病理 食管黏膜组织一块，大小为5.6 cm×3.8 cm×0.2 cm，中央见地图样糜烂区，范围约5 cm×2.5 cm；鳞状上皮高级别上皮内瘤变，部分恶变呈鳞状细胞癌，侵及黏膜肌层，各侧切缘均未见癌侵及，病变距最近侧切缘约3 mm（图17）；胃窦黏膜组织一块，大小为3.5 cm×3 cm×0.3 cm，中央见一隆起区，范围约1.8 cm×1.5 cm：中-重度萎缩性胃炎，腺体中-重肠化伴大部分腺体轻度非典型增生，小灶性腺体呈高级别上皮内瘤变，各侧切缘均未见上皮内瘤变（图18）。

图17 食管黏膜组织术后病理

图18 胃窦黏膜组织术后病理

专家点评

消化道同时癌是指消化道同时发现的肿瘤性病灶或内镜治疗后12个月内发现的新病灶。本病例在入院前胃镜筛查仅发现食管病变，在入院后内镜精查充分评估食管病灶的同时，又发现胃窦小弯侧病灶，成功发现1例上消化道同时早癌。

近年来，随着民众健康意识的提高以及诊断方法的进步，消化道早癌及癌前病变的发现率明显升高，但是对于同时早癌的发现率并不高。因此，本病例提示消化科与消化内镜专科医师在消化内镜筛查与精查过程中，应该进一步提高发现消化道同时癌的意识，尤其对于已发现消化道早癌及癌前病变、有消化道早癌和癌前病变内镜或外科治疗史，以及有肿瘤家族史的人群。

在上消化道同时癌的诊治方面，应注重多科室协同诊治，在遵循指南的前提下，尽可能保留器官完整性。本病例根据术前评估，符合内镜治疗适应证，术后病理进一步证实，达到治愈性切除。目前我们对消化道同时癌、多发癌灶的诊治经验较少，应长期随访，关注远期预后。

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栏目特约主任编委 北京协和医院   陆星华