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无创通气，面罩选择有诀窍！

2021-03-12作者：论坛报小璐资讯

非原创

无创呼吸机现已被广泛用于急慢性呼吸衰竭、COPD急性发作以及睡眠呼吸紊乱等患者，但很多时候会发现无创效果并不理想，可能与诸多因素有关，例如病情的发展、患者的配合以及医护人员的相关经验等等。最近的研究表明，面罩导致的无创失败已被证明可以增加医院的死亡率，也就是说，很大程度上无创的成功离不开面罩合适的选择。

无创面罩分类（如下图所示）

A鼻罩 B 口鼻面罩 C 鼻枕 D 口罩 E 全脸面罩 F 头盔

面罩选择之影响因素

患者的脸型、口型以及鼻部情况、呼吸形态、偏好以及操作者的经验。

不同面罩之区别

1）鼻罩 vs 口鼻面罩

在急性呼吸衰竭患者中应用口鼻面罩及鼻罩的随机对照试验结果显示，没有证据表明一种面罩在临床效应上一直优于另一种。因此，基于以往不同的研究结果，作者提倡，对于急性呼吸衰竭伴有高碳酸血症的患者，建议使用口鼻面罩，一旦患者病情稳定，可改为鼻罩，以改善舒适性及减少口鼻面罩引起的皮肤破损等面部并发症。

2）口鼻面罩 vs 全脸面罩

一项研究将48例急性呼吸衰竭患者随机分为两组，使用口鼻面罩或面罩，并监测患者24小时的相关指标。结果显示，在前6小时，全脸面罩可以更迅速地降低PaCO₂水平，但是一旦过了急性期，两者差别不大。急性呼吸衰竭的患者，往往无法避免用口呼吸，因此，使用口鼻面罩及全脸面罩治疗此类患者十分合适。在北美及欧洲，口鼻面罩及全脸面罩使用率高达70%。

3）头盔 vs 其他面罩

头盔的优势在于不接触患者皮肤、不受脸型的限制以及有较好的耐受性。近期研究结果表明，在低氧血症的急性呼吸衰竭中，头盔有可以降低死亡率。与面罩相比，用头盔进行无创通气，可以在整个呼吸相过程中进行更好的滴定和维持气道压力，减少患者的呼吸频率。

很多医生会担心，由于头盔无效腔较大以及顺应性较高，导致高碳酸血症的患者可能存在一定风险。因此接受头盔NIV治疗的患者应设置高的压力支持水平，以确保高吸气流量水平。另外，对于压力需求较高的患者，可能无法耐受面罩，建议使用头盔。

相关问题

1）漏气

无创通气中漏气很常见，可分为允许性漏气及非允许性漏气。允许性漏气是指为避免重复呼吸，在面罩上及环路中设计呼气阀，产生的漏气量是允许的，漏气量的大小与设定的吸气压力或平均吸气流量成正比。

而非允许性漏气是指通过面罩与皮肤的接触处及鼻罩用口呼吸等产生的漏气量（如下图所示），其漏气量是未知的，在NIV的过程中，漏气可导致触发延迟以及切换困难，增加人机对抗，应尽量避免。

2）口鼻干燥及鼻塞

鼻腔或口腔干燥往往与漏气及选择面罩的方式有关。漏气会导致鼻腔黏膜发热及湿化的能力丧失，进而引起口鼻干燥及鼻塞。应考虑添加加湿器或使用鼻用生理盐水/润肤剂等，同时积极查找漏气原因。

3）面部皮肤病变

长时间使用面罩，通常会造成面部皮肤泛红及破损，为避免这种情况，可采取以下措施：

①要选择合适尺寸面罩。

②在佩戴的过程中，不能过紧及过松。过松，增加漏气量并影响人机同步；过紧易导致皮肤破损。合适的佩戴松紧以可伸入两指为宜。

③可通过增加面罩垫和密封/支撑环/敷贴等（如图所示），可以提高口罩面罩的舒适性。

4）幽闭恐惧症

应选择合适的面罩类型及尺寸，在佩戴的过程中，可以轻轻地把它放在患者脸上，保持它的位置。随后开始通风，收紧皮带，以避免大的空气泄漏。可以从较低的压力支持开始，慢慢升压，予以患者适应的过程，减少心理排斥感。

综上所述，让患者尝试不同类型的面罩并选择最舒适的面罩，是治疗过程中很重要的部分。头盔对于急性呼吸衰竭而不能忍受口罩或需要高气道正压的患者，是一种很有前途的替代面罩。

来源：中国呼吸治疗公众号该账号主体为浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科

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