支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性气道炎症性疾病，我国20岁以上哮喘患者4570万，患病率为4.2%。为规范哮喘的诊断和治疗，中华医学会呼吸病学分会制定和发布了《支气管哮喘防治指南（2020年版）》。关于哮喘的药物治疗，这几点更新需牢记！

一、哮喘预防注意事项

1.维生素D

对多项研究结果进行的荟萃分析结果提示，孕期进食富含维生素D和维生素E的食物，可以降低儿童喘息的发生（证据等级A）。

2.益生菌

目前没有足够证据推荐益生菌可用于过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎等）的预防（证据等级A）。

3.对乙酰氨基酚

可能与成人和儿童哮喘相关（证据等级A），而且孕妇口服对乙酰氨基酚可导致后代哮喘增加（证据等级A）。

二、阿司匹林哮喘定义更新

哮喘患者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，，这是对以阿司匹林为代表的NSAIDs不耐受现象称为阿司匹林性哮喘（AIA）。

阿司匹林性哮喘的典型临床表现：

在服用阿司匹林等NSAIDs药物10~120min后出现严重的哮喘发作，常伴有发绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安或伴咳嗽。

近40%的AIA患者存在慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻窦炎及嗅觉异常。

控制鼻部疾病、LTRA治疗均有助于阿司匹林性哮喘症状的改善。当有临床需求需要使用NSAIDs药物时，建议考虑使用COX-2抑制剂。

三、全新的哮喘治疗药物分类

治疗哮喘的药物可以分为三类：①控制药物；②缓解药物；③重度哮喘的附加治疗药物。

2020版指南，在控制药物、缓解药物的分类基础上，增加了“重度哮喘的附加治疗药物”。

甲磺司特：

是一种选择性Th2细胞因子抑制剂，可抑制IL‑4、IL‑5的产生和IgE的合成，减少嗜酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。

甲磺司特颗粒：每次100mg，一日3次，饭后服用。制剂不稳定，用水溶解后迅速服用。

吸入性抗胆碱能药物：

包括短效抗胆碱药物（SAMA）：异丙托溴铵，及长效抗胆碱药物（LAMA）：噻托溴铵等。

吸入性抗胆碱能药物具有一定的支气管舒张作用，但较β₂受体激动剂弱，起效也较慢。

吸入性抗胆碱能药物与β2受体激动剂联合应用具有互补作用。雾化吸入异丙托溴铵+沙丁胺醇复合制剂，是治疗哮喘急性发作的常用药物。

大环内酯类：

在中高剂量ICS+LABA治疗下仍有持续哮喘症状的患者，口服阿奇霉素治疗可减少哮喘的急性发作和改善患者生活质量（证据级别B）。

阿奇霉素用法用量：250~500mg/d，每周3次，治疗26~48周（治疗一年以上对哮喘的获益和风险还缺乏临床研究）。

四、缓解药物首选低剂量ICS+福莫特罗

福莫特罗，一种特殊的β₂-受体激动剂。

短效β₂-受体激动剂（SABA）：维持时间4~6h，如沙丁胺醇和特布他林。长效β2-受体激动剂（LABA）：维持时间10~12h，如沙美特罗和福美特罗。

福莫特罗不仅维持时间长，而且起效快。

长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用LABA治疗（证据等级A）。

2020版指南推荐：

缓解药物首选ICS-福莫特罗，例如布地奈德‑福莫特罗、丙酸倍氯米松‑福莫特罗，不推荐单独使用沙丁胺醇等SABA。

五、2020版哮喘阶梯式治疗方案

第一级治疗：

推荐方案：按需使用低剂量ICS/福莫特罗。

不推荐单独使用SABA（沙丁胺醇等），主要是因为单独使用SABA增加哮喘急性发作和增加哮喘死亡的风险，使用SABA时应使用ICS。

第二级治疗：

推荐方案：低剂量ICS+按需SABA。

白三烯受体拮抗剂（LTRA））：适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。

小剂量茶碱：小剂量茶碱具有抗炎作用，联合激素治疗哮喘的作用与较高剂量激素疗法具有同等疗效。

第三级治疗：

推荐方案：低剂量ICS+LABA。

ICS+LABA：具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效。

第四级治疗：

推荐方案：中剂量ICS+LABA。

第五级治疗：

根据哮喘临床表型评估再附加药物治疗：单克隆抗体（抗IgE单克隆抗体、抗IL-5单克隆抗体、抗IL-5受体单克隆抗体、抗IL-4受体单克隆抗体）、阿奇霉素、低剂量口服激素。

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