病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 35岁

入院时间： 2017-09-22

入院天数： 35天

主诉：

突发胸背痛13天，气促2天

现病史：

13天前休息时突发胸背痛，疼痛呈撕裂样，难以忍受，立即在当地医院就诊，测血压210/170mmHg，予静脉药物降压后疼痛缓解，后予口服降压药物（福辛普利和倍他乐克）控制血压，自诉血压控制在120/80mmHg左右， 仍有自觉反复胸背痛，行CT增强发现主动脉夹层（未见报告）。近2天有活动后气促，无夜间阵发性呼吸困难和双下肢水肿。

既往史：

高血压病史10年余，未服药物控制和监测，否认“糖尿病、慢性肾脏病、风湿免疫疾病”等慢性病史，否认外伤手术史。

入院检查

体格检查：

体温： 38.6℃

血压： 106/69mmHg

脉搏： 106次/分

心率： 106次/分

心脏体征：心浊音界向两侧扩大，律齐，第一心音减弱，可闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

其他阳性体征：  双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，双下肢无浮肿

心电图：

窦性心动过速

胸片：

心脏增大，以左室增大为主

超声心动图：

心脏增大，考虑扩张型心肌病可能性大；

左室壁增厚；

二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流；

左室收缩功能显著降低，舒张功能减退

生物标志物：

NT-proBNP:  3406pg/ml

肌钙蛋白I:  阴性

血常规： 5.86×109/L；血红蛋白122g/L；血小板计数231×109/L

肾功能：  Crea 96μmol/L，BUN 6.8mmo/L

电解质： 钾4.72mmol/L；钠133.3mmol/L

其他：甲功（-），梅毒（-）

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：

1.急性主动脉壁间血肿（DeBakey III型）

2.心力衰竭查因：

            缺血性心肌病？

            扩张型心肌病？

            应激性心肌病？

            全心扩大

            心功能2级

3.高血压病（3级，很高危）

             高血压性心脏病

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第2天

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 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第3天

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 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第4天

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 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第5天

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 地高辛0.125mg qd

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第6天

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第7天

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 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第8天

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第9天

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 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第10天

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 地高辛0.125mg qd

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第11天

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第12天

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住院第13天

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 地高辛0.125mg qd

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第14天

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 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第15天

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

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住院第16天

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 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第17天

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倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第18天

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 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第19天

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 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第20天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第21天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第22天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第23天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第24天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

 厄贝沙坦150mg qd

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第25天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第26天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

住院第27天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定2.5mg bid

住院第28天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定2.5mg bid

住院第29天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定2.5mg bid

住院第30天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定5mg bid

住院第31天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定5mg bid

住院第32天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定5mg bid

住院第33天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定5mg bid

住院第34天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦100mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定5mg bid

住院第35天

呋塞米20mg qd

 螺内酯20mg qd

 地高辛0.125mg qd

沙库巴曲缬沙坦100mg bid

倍他洛克缓释片47.5mg qd

伊伐布雷定5mg bid

治疗方案说明：

（1）：首要治疗目标

阻止主动脉血肿继续扩展，避免撕裂，防止心衰加重

①控制血压，心率：厄贝沙坦150mg qd，倍他乐克47.5mg qd

②控制心衰：螺内酯20mg qd，呋塞米 20mg qd，地高辛 0.125mg qd

处理后血压109-120/60-80mmHg，心率85-95次/分

心衰易损期，心率控制不达标，对心衰和壁内血肿不利，加伊伐布雷定5mg bid控制心率

3天后复查NT-proBNP: 1267pg/ml，胸背痛缓解

（2）：主动脉壁内血肿处理

活动性出血，发展为夹层破裂的可能性大，保守治疗风险很大

DeBakey III型，可行主动脉腔内隔绝术

主动脉腔内隔绝术前需行右腋动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管搭桥术，保证支架覆盖后大脑和左上肢血流供应

患者症状已明显改善，情况稳定

出院医嘱

出院带药：

倍他乐克缓释片 47.5mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

地高辛 0.125mg qd

伊伐布雷定 5mg bid

沙库巴曲缬沙坦 100mg bid

随访结果

随访情况： 出院后18周

血压112/64mmHg，心率 75bpm，肺部无啰音，无浮肿 左室增大，余房室内径正常，室间隔与左室壁增厚，室壁运动尚可、升主动脉管壁回声稍增强，动脉未见明显异常，各瓣膜形态。结构未见明显异常。右房室腔内探及起搏电极回声。

支持证据：

病例总结

主动脉壁内血肿合并扩张型心肌病年轻患者，病情较复杂，需要制定详细的诊疗计划。

首先控制血压、心率，避免血肿进展，积极创造条件治疗主动脉壁内血肿。

心衰综合规范治疗：除了传统“金三角”，还有ARNI、伊伐布雷定，尤其是用了最大剂量β受体阻滞剂后心率仍＞70次/分者，伊伐布雷定可以在心衰易损期内尽快让心率达标。

不足之处：

高血压病因探讨过于草率，醛固酮、皮质醇、ACTH、结缔组织病相关检查未完善；

Holter和ICD程控的随访记录及后续的随访资料；

患者心脏扩大心力衰竭的原因究竟是扩张型心肌病还是高血压心脏病目前难以解释，应在心衰控制后ICD植入前行心脏MR明确；

ICD时机是否过于提前。