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阅读要点提示
老年患者往往对医药知识认知缺乏，对疾病不够重视，记忆力下降，有些性格执拗，害怕不良反应，不喜欢药物异味，服药吞咽困难，考虑经济因素，偏听他人意见等，往往存在用药依从性不佳的情况。
贾桂胜 主管药师
北京大学第三医院海淀院区
患者女，76岁，于3周前无明显诱因出现全身乏力，活动后感气短，伴情绪低落，伴纳差，食欲减退，未予诊治。2周前乏力症状加重，每日进食即感气短，每次进食休息2~3次，每次约3分钟，伴嗜睡，伴心慌，自测心率80次/分左右。为进一步诊治，就诊于我院，门诊以“乏力待查”收入院。
查体：T 36.5℃ P 83次/分 R 18次/分 BP 126/69 mmHg 神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，未闻及哮鸣音。心律绝对不齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
诊断及用药
心房纤颤病史10余年，规律口服华法林抗凝，从未进行INR监测，1月余前北京医院行左心耳封堵术后改为艾多沙班抗凝；
焦虑及抑郁状态病史3年余，口服氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）1片每晚一次（qn）进行对症治疗；
病毒性脑炎1年余，遗留后遗症，给予口服盐酸美金刚10 mg bid对症治疗，3周前患者家属自行调整美金刚为10 mg tid。
分析
1、患者口服华法林抗凝，却从未按要求进行INR监测
华法林属于口服抗凝药，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、VⅡ、Ⅸ、Ⅹ，以及抗凝蛋白C、S的合成，发挥抗凝作用。用药期间可引起大出血或致命出血，出血很可能发生在用药的第一个月。出血的危险因素包括高强度抗凝(INR＞4.0)、年龄大于或等于65岁、有INR高变异史、消化道出血史、高血压、脑血管疾病、贫血、恶性肿瘤、创伤、肾功能损伤和某些遗传因素、某些伴随用药和长时间的华法林治疗。因此，口服华法林期间，必须监测INR值。
一般来说，华法林在使用前监测 1次INR值；服用第 3天监测 1次；（达到目标）服药第 7 天监测 1 次；（达到目标）改为每周监测 1次，直到第 4 周； 1个月后，（达到目标）改为每月监测1 次INR。
患者虽然没有导致出血事件发生，但是患者未按要求进行INR监测，使自己处于出血风险之中。
2、口服氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）1片qn
氟哌噻吨是一种噻吨类神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种三环类双相抗抑郁药，低剂量应用时，具有兴奋特性。因此失眠为本品最常见的不良反应。
对失眠或严重不安的病例，建议减少服药量或在急性期加服轻度镇静剂，且不能在晚上服用此药。
正确的服药方法是：成人早晨及中午各1片；严重病例的剂量可加至2片。对于老年病人早晨服1片即可。
患者由于采用晚间服药，已经导致严重失眠发生，将患者用药时间调整为早晨口服黛力新1片，失眠症状减轻。
3、患者口服盐酸美金刚10 mg bid，入院三周前，自行调整为tid
美金刚是一种神经系统药物，主要用于治疗中重度阿尔茨海默型痴呆。用药后常见头晕、头痛、平衡失调、便秘、嗜睡、高血压、药物过敏、呼吸困难等副作用。用药过量可能引起疲倦、虚弱、腹泻、混乱、兴奋、攻击行为、幻觉、步态异常、呕吐、复视、不安、惊厥前兆、木僵和意识障碍等副作用。
本例患者自行调整用药方案，增加用药频次，用药量增加。导致美金刚嗜睡、食欲差、纳差等不良反应的产生。暂停用药后乏力逐渐好转，精神好转。
解决老年人用药依从性问题，要从根本上有针对性地予以解决。首先是加强医师药师的用药咨询和宣教工作，普及医学药学知识，阐明合理用药的重要性和不合理用药的危害性；其次是家人朋友提醒劝导指导，设置提醒闹钟，购置摆药盒，做服药日历等措施。
互动小问题
1、服用华法林为何持续监测INR值？
2、华法林漏服后如何补服？
3、华法林换用新型口服抗凝药应如何进行？
4、如何解决老年人服药依从性差的问题？
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