《指南》涵盖贫血的诊断与评估、铁剂应用、促红细胞生成素刺激剂（ESA）及低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗、红细胞输注四个重要章节，基于系统综述的分级循证证据制定推荐意见，并补充专家共识类实践要点。

CKD贫血的诊断与评估

贫血是CKD常见并发症，随病情进展发生率升高，G4~G5期患者患病率超50%，其诊断标准采用WHO标准：

CKD贫血病理机制复杂，包括促红细胞生成素（EPO）相对缺乏、骨髓对EPO反应低下、铁缺乏等营养问题、失血、全身炎症及红细胞寿命缩短等，可导致死亡率升高、心血管疾病、认知障碍、生活质量下降等多种不良结局（需要注意，贫血与不良结局的关联并非必然存在因果关系，ESA治疗虽能改善生活质量、减少输血需求，其他获益尚未在随机对照试验中证实）。

新版《指南》对CKD相关铁缺乏术语进行了更新，将传统“绝对铁缺乏”和“功能性铁缺乏”重新命名为“全身性铁缺乏”和“铁利用障碍性红细胞生成”，更贴合生理机制。前者指循环与储存铁均减少，非透析患者定义为转铁蛋白饱和度（TSAT）<20% 且铁蛋白 <100ng/ml（100μg/L），血液透析患者铁蛋白 < 200ng/ml（200μg/L）；后者指储存铁充足但循环铁不足，定义为铁蛋白>100~200ng/ml（100~200μg/L）且TSAT<20%。铁蛋白与 TSAT 仍是评估铁状态的金标准，尽管存在局限性，但因其普及性和临床数据积累，目前仍是核心检测指标。

筛查与评估方面，CKD患者应在首次就诊、疑似贫血症状出现时及随访中定期检测，G3期至少每年1 次，G4期每6个月1次，G5 期或透析患者每3个月1次。

基础检测包括全血细胞计数、网织红细胞、铁蛋白及 TSAT；若病因不明，需扩展检测血涂片、结合珠蛋白、乳酸脱氢酶、C反应蛋白、维生素B12、叶酸等指标。对于铁缺乏病因不明者，尤其是铁蛋白<45ng/ml（45μg/L）或小细胞性贫血（平均红细胞体积<80fl），需排查出血原因并必要时专科就诊。

铁剂在 CKD 贫血中的应用

铁剂治疗的核心目标是维持充足铁储备以支持红细胞生成，同时降低过量铁导致的感染、氧化应激相关组织损伤风险。随机对照试验证实，铁剂可增加铁储备、轻度提升Hb水平，减少输血需求和ESA剂量，但在非透析、非ESA治疗患者中的关键临床结局数据仍较有限。

铁剂启动与停用阈值方面，G5期CKD患者，铁蛋白≤500ng/ml（500μg/L）且TSAT≤30% 时建议启动铁剂治疗，优先选择静脉铁剂；非透析或腹膜透析的CKD患者，满足铁蛋白<100ng/ml（100μg/L）且TSAT<40%”或“100≤铁蛋白<300ng/ml（100~300μg/L）且TSAT<25%”时启动治疗。

所有CKD患者铁剂治疗期间，若铁蛋白>700ng/ml（700μg/L）或TSAT≥40%，应暂停常规铁剂使用。

此外，对于无贫血但严重铁缺乏［铁蛋白 < 30ng/ml（30μg/L）且TSAT<20%］、伴相关症状的CKD患者，可考虑铁剂治疗，因其铁在血红蛋白合成外还参与能量代谢、DNA合成等关键生理过程。

给药途径选择需个体化：血液透析患者优先静脉铁剂，基于其疗效优势及透析期间给药便利性；非透析患者可根据自身意愿、贫血与缺铁严重程度、药物疗效、耐受性、可及性及成本，选择口服或静脉铁剂。（口服铁剂价格低廉、无需静脉通路，但胃肠道副作用可能限制剂量；静脉铁剂起效更快，但存在罕见的过敏反应风险。）

口服铁剂治疗1~3个月无效或不耐受时，应更换为静脉铁剂。监测频率方面，透析患者每1~3个月检测铁代谢指标及Hb，非透析患者至少每3个月检测1次。

安全性方面，铁剂可能加重感染，系统感染期间应考虑暂停使用，短期停药对长期贫血管理影响有限；静脉铁剂首次给药需在具备急救能力的场景下进行，无需常规预处理，输注反应多与不稳定铁释放相关，减慢输注速度可缓解，严重过敏反应需避免再次使用该制剂。部分静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁）可能导致低磷血症，需监测血磷水平，尤其 CKD 早期、肾移植受者及反复给药者。

ESA、HIF-PHI 及其他药物治疗

ESA仍是CKD贫血一线治疗药物，其核心优势在于长期临床应用经验及明确的疗效数据。启动治疗前需纠正可逆性贫血病因（如铁缺乏），部分患者可能因此无需ESA治疗。

透析患者Hb≤9.0~10.0g/dl（90~100g/L）时可启动ESA，非透析患者则需结合贫血症状、Hb升高获益及治疗风险个体化判断，一般阈值为 8.5~10.0g/dl（85~100g/L），心血管疾病、血栓史或恶性肿瘤患者可降低阈值，儿童、肾移植候选者或症状明显者可适当提高。

ESA维持治疗的Hb目标值应≤11.5g/dl（115g/L），通常维持在10~11.5g/dl（100~115g/L），以平衡获益与高血压、血管事件等风险。

给药方式上，透析患者可选择静脉或皮下注射，非透析患者优先皮下注射；剂量调整需避免Hb每周升高超过1g/dl（10g/L），若出现快速升高需减药 25%~50%，Hb超过目标值时建议减药而非停药。

安全性方面，急性卒中、血管通路血栓等事件期间应暂停ESA，重新启用与否需经医患共同决策；合并活动性肿瘤或肿瘤病史者，需结合患者意愿及治疗目标谨慎评估ESA的使用。

HIF-PHI作为口服制剂，通过稳定低氧诱导因子促进内源性EPO生成，与ESA疗效相当，但长期安全性数据不足，《指南》建议仅在ESA不耐受、反应不佳或无法胃肠外给药时考虑使用。需避免在活动性恶性肿瘤、近期心血管或血栓事件患者中使用HIF-PHI，用药3~4个月无足够造血反应则应停药，且不建议与ESA联合使用。

红细胞输注

红细胞输注是严重或难治性CKD贫血的重要治疗手段，但存在循环超负荷、急性肺损伤、免疫致敏等风险，尤其CKD患者输血后同种致敏可能降低未来肾移植适配性。临床应采用限制性输血策略，急性危及生命的贫血（如急性出血、不稳定冠心病）需紧急输血；术前预期大量失血的严重贫血患者，可术前纠正 Hb；慢性贫血患者中，仅ESA/HIF-PHI治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭）或治疗风险过高（如恶性肿瘤、卒中史）时，可考虑输血。

输血的Hb阈值需结合临床场景：无症状、血流动力学稳定的成年住院患者Hb<7g/dl（70g/L），心脏手术患者<7.5g/dl（75g/L），骨科手术或合并明显心血管疾病患者<8g/dl（80g/L）时，可考虑输血。

《指南》强调，贫血相关症状与体征应作为输血决策的核心依据，而非固定Hb数值。减少输血需求的策略包括：标准化铁缺乏筛查与纠正流程、规范静脉铁剂与 ESA 使用、患者教育及决策辅助工具应用等。

参考资料：

Executive Summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Babitt, Jodie L. et al.Kidney International, Volume 109, Issue 1, 44 - 56