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BMJ：医疗指南不要再给医生和病人做强烈推荐建议了

2022-06-07作者：医事法学法律

非原创指南医师法遵循珍惜

【儒亮时评】遵循临床诊疗指南，是《医师法》明确医师执业活动中的一种义务。据此，有了指南，诊疗不出错；法院易断案。虽然仍有待持续提升，但这些法律认知的形成，不容易，当珍惜！

来源：临床研究与循证医学时间：2022-05-29

医学有一种乐观的沉醉，就是对其检查和治疗价值的盲目自信。医生高估了这些工具的价值，同样，指南制订者也常在证据不足的情况下对医疗保健措施做出强烈的推荐建议。严格的指南制订方法可以缓解这一问题，但远不是彻底解决问题的方法。是暂停做出强烈推荐意见的时候了。

本期BMJ刊登的姚及其同事的文章^（1）指出：在美国主流心脏病和肿瘤专业学会发布的指南中，近一半的建议是强烈推荐，也就是所谓的"照我说的做（just do it）"的推荐建议。然而，这些强烈推荐建议的四分之一是基于低质量证据的。与专家共识相比，循证方法在指南制订过程中降低了此类不合理的强烈推荐的机会，但也并非完全有效：该研究显示，约三分之一不合理的强烈推荐建议是基于循证方法的。当然，大多数不合理的强烈推荐建议只是表达了指南制订者对自己经验的过度自信。

指南从引导（在这种情况下这样做比较好）到强制（在这种情况下必须这么做）的演变顺应了医疗保健工业化的大趋势。强烈推荐建议忽视了患者个体间的差异，将关注点聚焦于患者所谓的客观生物学相似性，而忽略了患者社会、人际关系和道德方面的独特性。这些强烈推荐建议能让医生感觉到有人在支持他们的工作并可以有效地工作，也可让医疗机构雇佣专业技能水平较低的医生，并在较短时间内诊治更多的患者，而无需太多的认知和情感投入。另外，强烈的推荐建议还可用于评价医疗质量、确定高质量医疗的标准（即与指南相一致的医疗行为），同时还可用于设计研究方案来消除不一致的医疗行为。

指南是为患者群体而非个人提供推荐建议的。但是，临床医生的工作是照护"这位患者"而不是"像这样的患者"。为了保证指南的可靠性，指南制订者应采用透明、严格的方法，从现有最佳研究证据以及一系列相关经验和专业知识中，做出推荐建议。指南的独特作用在于：明确哪些措施不应该做，并指明各种合理替代方案的特点，而不是武断地告诉医生和病人具体做什么。与医疗保健本身一样，指南的推荐应该是多元的，其推荐建议也应该是暂时性的。这一点尤其适用于医疗保健中慢性病患者这个最常见的患者群体。

针对慢性病患者的强推荐建议应该是越少越好，因为大多数慢性病患者都同时患有多种疾病，并需要各自独特的医疗照护方案。如果病人必须把所有新的强烈推荐建议都纳入他们复杂的日常生活和医疗照护网络中，就可能引起交互作用的潜在伤害，并加重患者自我管理的负担。初级保健医生更熟悉这一领域，他们比专科医生更擅长将患者看作一个整体，而不是治疗一个独立的慢性病。

与其他方案相比，对患者时间、精力、注意力和花费要求更低的方案将更可取。欲降低对病人的要求，需要从病人的角度问这样一些问题，例如：每一种备选方案将会对我照顾家庭、维持工作、喂养孩子和度假旅行的能力产生何种影响？证据表中很少会总结这些因素，指南制订者也很少明确考虑这些因素。然而，这些现实的考量对诊疗方案的设计和实施至关重要。指南制订小组的专家往往忽略这些问题，因为他们缺乏诊疗方案实际可行性方面的经验。而久病成医的患者和基层医生对这一领域却非常熟悉。

至此，我们有两个新的见解。其一，除外某些紧急情况外，共患病造成的复杂性和患者的治疗负担意味着我们应该降低推荐建议的强度。其实，指南制定者也知道，面对一个具体的病人，他们对自己推荐的方案的预期结果并没有十足的把握。其二，为了拿出可信赖的推荐意见，指南制订小组必须采取明确而严格的流程，且须有全科医生和患者共同参与。

通常情况下，在进行医疗照护决策时，医生与患者全面、仔细、有创造性的沟通，对制订出适合每一个病人需要的、安全、有效、对病人生活影响最小的诊疗方案至关重要。然而，强烈的推荐建议只有利于半自动化、工业化式的医疗服务，不利于病人参与的一对一的决策模式。姚及其同事的研究说明，医学正处于一个盲目乐观的危机之中。解决这一问题需要医学指南停止做出强烈推荐建议。暂停强烈推荐建议，将会使基于证据的允许区别对待的指南的作用更加丰富，使医生可以与患者一起基于这些指南为每位患者做出最合适的诊治方案。

原文出处：BMJ 2021; 375 doi:

参考文献

（1）doi:10.1136/BMJ-2021-066045

刘萧

史乾灵译

陈耀龙

姚亮校

兰州大学循证医学中心

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