本期编委：单玉涛  官健 

作者：宋儒亮  官健  单玉涛  何平  李永丰  宋立志  陈静雯

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医方意见

单玉涛

中山大学附属第三医院医疗管理办公室 主任

创伤后各类异物（玻璃、金属、石子、木块、沙粒等）遗留问题是医院急诊外科常见现象之一。在临床一线工作中，医务人员在处理创伤伤口创面异物时，异物本身存在大小不一，特别是微小异物，在不能随意扩大伤口创面的医疗原则和操作规范要求下，在有限的伤口创面内往往是难以完全避免异物遗留的，这是现有医学局限性的表现。

本案件中，个人认为当事医院已经尽到符合其专业水准的谨慎注意义务，其对创面清创探查、拍X片等处置是符合医疗原则和操作规程的。但是，由于玻璃异物是透光的，早期通过X光片是无法显示的，这样更加增加了临床一线医生处理的困难，而非主观过错责任。面对此种情况，医生只能通过对患者的复诊复查，才有可能及时发现异物和妥善有效处理。而本案中，患者一直未能按照医嘱及时返回医院随诊复查，直到一年后到其他医院就诊，其应当承担不配合医院诊疗行为的过错责任。同时，在因果关系上，本人认为玻璃遗留是患者因为创伤造成的，非医院及其医务人员诊疗行为造成，且由于玻璃质地的特殊性，现有医疗水平局限性，当事医生无法第一时间及时发现和完全清除异物，并不能归结于医务人员过错责任，应当属于医学上客观存在难以完全避免的医疗风险之一。因此，无论是司法鉴定机构，还是法院法官，应当客观全面的评判医疗行为科学性、合理性、合法性，不能简单依据司法鉴定意见中认定的事实和责任进行判案。而作为医院在处理急性异物创伤伤口时，应当尽可能清除异物，并强调清创术可能风险的告知，特别是对异物清除不全、可能存在遗留问题进行说明，要明确提醒患者回院复诊复查的具体期限要求，并如实在病历中书写记录，提高医务人员的书面证据意识，避免因告知不充分带来可能法律风险。

鉴定专家意见

李永丰

广东省医学会医鉴办  副主任

本案中，双方当事人对误工期的计算问题存在强烈争议。对此，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（2004年5月1日起实施）第二十条已是有明确规定，认定误工期及误工费时，应当按照这个司法解释进行认定。遇到不明确的，可以主动依法查证，或者要求有关单位补交医学证明，然后依法处理。

律师意见

何平

广东鹏浩律师事务所  律师

本案件焦点是患者误工时间按376天计算是否正确的问题。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”但本案中医疗机构未出具医嘱证明患者的误工期限，并且患者也未达到伤残。在无医疗机构出具医嘱证明患者误工期限，患者亦未有伤残的情况下，为查明本案的误工期限，法院可以委托专业的司法鉴定机构进行司法鉴定，而本案一审法院亦委托D司法鉴定中心对患方的误工期限进行鉴定，经鉴定误工期限为376天。

面对医疗机构的异议，一审法院已通知鉴定机构专家出庭接受质询，且本案一审及二审法院均未启动对患者误工期限重新鉴定合理合法，采纳按376天计算患者误工期限，并无不当。

法官意见

官健

广州知识产权法院  法官

本案谈谈误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案主要争议误工时间。患者足部外伤清创手术后遗留异物导致再次手术，法院根据鉴定意见认定误工时间为376天。首先，误工时间一般不属于医学专业性问题，无须鉴定加以确定。其次，误工是否必要，依上述规定，一般应由医疗机构出具证明即通常所说的诊断证明书。根据举证规则，此应由患方承担举证责任。从法院查明的事实看，没有显示患者于两次手术之间的就诊情况。最后，从常识出发，若患者于第一次手术后因伤口无法恢复或异物残留导致无法正常行走或不能工作，其不可能不去就医，其应保留有相应的证据。两次手术间隔近1年，若患者无法行走，却一直不去就医，或者去就医却一直未发现异物残留，此损失是否均应由医方承担？依本案患者的伤情，法院支持376天误工损失是否合理，值得商榷。