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病例作者：温主治 中山大学孙逸仙纪念医院
病例摘要
主诉：老年（79岁）女性，反复胸痛、胸闷2年，加重2天。
危险因素：高血压病，糖尿病，高龄、脑梗史。
现病史和既往史
现病史：患者于2015年诊断为冠心病，未予以重视。2017年10月4日外院注射血栓通等药物，连用5天，于10月9日受凉后出现发热，最高体温达38.2℃，口服退烧药后体温降至正常，随后出现胸闷、胸痛，持续不缓解，伴有大汗淋漓，遂送往外院，查心电图提示：1. 窦性心律；2.一度房室传导阻滞；3. 急性下壁心肌梗死。
既往史：高血压病，糖尿病，脑梗。
体格检查
体温 36.6℃，脉搏 74次/分，呼吸 20次/分，血压 130/80 mm Hg。颜面及眼睑无水肿，口唇发绀，颈软，颈动脉无怒张，双肺呼吸粗糙，心率 74次/分，心律齐，心音强弱不等，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统未见阳性体征。
入院实验室检查
肌酸激酶155 U/L
乳酸脱氢酶432 U/L
肌酸激酶同工酶37.0 U/L
入院心电图
初步诊断
急性心肌梗死
药物治疗
氯吡格雷300mg 负荷剂量
ASA 100mg 负荷剂量
初步治疗方案
PCI治疗
治疗经过
导管室给予临时起搏器安置术，行冠脉造影，结果见：左主干未见狭窄，前降支近中段60%~70%狭窄，管壁不光滑，回旋支未见明显狭窄。右冠远端闭塞，全程病变，近段90%狭窄，选择R4指引导管到达右冠脉口，BMW导丝顺利通过病变部位，送达远端，美敦力2.5×20 mm球囊预扩，25×21 mm爱立支架准确定位远端病变部位，12 atm释放支架，近段3.0×21 mm爱立支架准确定位近段，16 atm释放支架，再次造影未见残余狭窄，支架贴壁良好，TIMI 3级。术毕退出指引导管及导丝，局部包扎。患者安返病房，术后拔出动脉鞘管，穿刺口无渗血，动脉搏动良好，常规抗血小板、抗动脉硬化对症治疗，心电监护，卧床休息，复查心电图，观察病情变化。
出院诊断及出院带药
氯吡格雷75mg qd
ASA 100mg qd
瑞舒伐他丁10mg qn
阿利西尤单抗 75mg Q2W
LDL-C 5.20 mmol/L。患者LDL-C不达标，于7月1日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。
随访情况
临床思辨
患者血脂原本偏高，使用PCSK9后出院7天快速达标。持续使用3个月，继续复查，奥德赛研究显示降低MACE事件15%。
对于这样极高危的患者，获益更多。
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