厦门市海沧医院  巫晓强

【病史】

患者 男 35岁 

主诉：体检发现血压高半个月

现病史：缘于入院前半个月院外安静状态下体检时测血压高为150/1000mmHg，后多次非同日测血压波动在140-170/90-120mmHg，测最高舒张压120mmHg，偶伴有头晕、胸闷，无黑朦、晕厥，无胸痛、出冷汗，无心悸、气促等，持续时间数分钟至半小时不等，可自行缓解。

既往史：既往素健

个人史：吸烟8年，20支/日

家族史：父亲患高血压病

【入院时情况及体格检查】

T:36.5 ℃ P:88 次/分 R:20 次/分 BP:169/120mmHg BMI28.5kg/m2  神志清楚，营养良好,步行入院，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

【生化检查】

血常规：白细胞计数 8.30 10^9/L，中性粒细胞比率 66.50 %，中性粒细胞数 5.50 10^9/L，红细胞计数 6.51 ↑ 10^12/L，血红蛋白 130.00  g/L，血小板 245.00 10^9/L，C-反应蛋白 3.58 mg/L；

生化：总蛋白 69.10 g/L，白蛋白 42.75  g/L，总胆红素 11.50 μmol/L，直接胆红素 2.00 μmol/L，间接胆红素 9.50 μmol/L，谷草转氨酶 18 IU/L，谷丙转氨酶 25 IU/L，碱性磷酸酶 89 IU/L，γ-谷氨酰转肽酶 69 ↑ IU/L，总胆固醇 5.17 mmol/L，甘油三酯 4.38 ↑ mmol/L，高密度脂蛋白 0.66 ↓ mmol/L，尿酸 592 ↑ μmol/L，葡萄糖 5.0  mmol/L，低密度脂蛋白 3.65 mmol/L；尿素氮 3.87 mmol/L，肌酐 87.30 μmol/L，乳酸脱氢酶 193 IU/L，肌酸激酶 119 IU/L，肌酸激酶同工酶 10 U/L，钾 3.9 mmol/L，钠 138.0 mmol/L，氯 103.0 mmol/L，钙 2.31 mmol/L，OGTT2h血糖6.84 mmol/L；

尿微量白蛋白测定 384.00 ↑ mg/L；尿常规：正常

血皮质醇值及节律正常

醛固酮卧立位实验正常

血、尿儿茶酚胺正常

ACTH正常

【影像学检查】

心脏彩超：1.心脏结构大致正常； 2.二尖瓣口E/A<1；3.左室收缩功能正常

肾、输尿管、膀胱、肾血管彩超未见异常

双侧肾上腺CT未见异常

肝胆胰脾彩超：提示轻度脂肪肝

颈动脉彩超未见异常

【其他辅助检查】

心电图：窦性心律

胸片：未见异常

【诊断分析】

诊断依据：患者为青年男性，体型肥胖，有高血压病家族史，入院前非同日三次测血压高于140/90mmHg，最高舒张压高达120mmHg，诊断为高血压病 危险因素分组很高危

排除诊断：1.嗜鉻细胞瘤：患者无阵发性头痛、心悸、出冷汗，血尿儿茶酚胺正常，可排除。2.皮质醇增多症：患者无满月脸、水牛背、皮肤紫纹、向心性肥胖，皮质醇值及节律正常可排除。3.肾性高血压：患者无颜面浮肿，无明显血尿、蛋白尿，肾脏彩超未见异常，可排除。

【治疗方案】

生活方式改变：低盐低脂饮食，适量锻炼

拜新同30mg qd

坎地沙坦 8mg qd

瑞舒伐他汀10mg qd

【病情进展】

5天后血压控制在140-150/90-100mmHg，未再头晕、胸闷，心率仍在85次/分左右

【调整治疗方案】

加用美托洛尔缓释片47.5mg qd

【治疗后一般情况及辅助检查】

治疗10天后血压降至120-125/75-80mmHg，心率68次/分左右

2周后复查尿微量白蛋白测定 30.00  mg/L

血脂总胆固醇 5.17 mmol/L，甘油三酯 2.46  mmol/L，高密度脂蛋白 1.25  mmol/L，低密度脂蛋白 2.32 mmol/L

【后续治疗方案】

住院12天出院，出院后继续

拜新同30mg qd

坎地沙坦 8mg qd

瑞舒伐他汀10mg qd

美托洛尔缓释片47.5mg qd

【诊断及治疗方案解析】

诊断：原发性高血压3级 很高危

患者为青年男性，原发性高血压，同时因高血压引起肾损害，导致微量蛋白尿，并且合并高甘油三酯血症、低密度脂蛋白较高、高密度脂蛋白较低，有高血压家族史、吸烟史，体型肥胖，血压应控制在130/80mmHg以下，低密度脂蛋白应控制在1.8mmol/L以下。起初使用CCB+ARB降压，血压仍未控制在理想值，且其年纪轻、心率快，后加用美托洛尔缓释片后血压有了明显下降，并且加用美托洛尔缓释片可以减慢心率、改善心室重构，出院前复出尿微量蛋白明显减少。