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经导管二尖瓣置换术后口服抗凝剂与维生素K拮抗剂的比较

2024-01-19作者：壹生心血管学院资讯

非原创

华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科、武汉医学会心血管病学分会临床研究学组分享

二尖瓣疾病影响着全球发病率和死亡率，经导管二尖瓣修复治疗现已普遍实施，然而，经导管二尖瓣置换术（TMVR）则主要局限于生物假体或经导管二尖瓣环成形术失败、二尖瓣环严重钙化的患者。TMVR术后抗血栓治疗必不可少，但最佳的抗血栓治疗方案仍有待确定。因此，El Bèze N团队进行了一项TMVR术后口服不同抗血栓药物（直接口服抗凝药（DOACs）或维生素K拮抗剂（VKAs））的前瞻性研究，通过比较出血与血栓形成事件风险，表明TMVR术后使用DOACs可降低出血风险、缩短患者住院时间，并且不会显著增加血栓事件的风险。

研究简介

从2011年3月至2023年3月，该研究共纳入156名TMVR术后患者，103名为女性（66%），53名为男性（34%），平均年龄为65±18.5岁。其中，32名患者TMVR术后行DOACs治疗，其余行VKAs治疗。在VKAs治疗前使用肝素桥接，国际标准化比值（INR）维持在2-3之间，当INR大于2时达到出院标准。对于接受DOACs治疗的患者，术后6小时则直接开始治疗。中位随访时间为4.7月（Q1-Q3：2.6-6.7月），每次随访行经胸超声心动图、经食道超声心动图（TEE）、心脏CT评估心脏瓣膜血栓。主要结局事件是研究期间出血的发生情况，包括大出血或小出血，次要结局事件是血栓性并发症（瓣膜血栓形成或卒中）、死亡、主要血管并发症和住院时间。

研究表明，TMVR术后30天DOACs组住院时间更短（4.50天[Q1-Q3：2.75-6.00天] vs 8.00天[Q1-Q3：6.00-13.25天]；P<0.001），血管并发症和卒中发生率无显著差异。DOACs组出血风险更低（9% vs 35%； P=0.02），这一差异在大出血事件上更明显（0% vs 14%；P=0.01），而小出血事件则仅有降低的趋势（9% vs 23%；P=0.09）。调整混杂因素后分析随访1年的累计结局事件，DOACs组出血风险仍较低（调整后HR：0.21；95%CI：0.06-0.74；P=0.02）。关于血栓形成事件，TMVR术后30天、1年DOACs组发生血栓形成事件分别有4例、6例，VKAs组有11例、16例，无显著差异（包括瓣膜血栓形成）。此外，研究表明VKAs治疗（HR：4.83；95%CI：1.35-17.29；P=0.02）和糖尿病（HR：2.48；95%CI：1.32-4.68；P<0.01）是出血风险的唯一独立预测因子，而抗凝治疗与TMVR术30天后出血风险似乎无显著关联。

值得注意的是，术后平均跨二尖瓣压差大于5mmHg与不同抗凝方案（DOACs或VKAs）引起的出血或血栓形成风险无显著差异，表明抗凝治疗与血栓形成风险不受术后跨二尖瓣压差影响。

研究者说

关于不同抗凝方案（DOACs或VKAs），在房颤、经皮导管主动脉瓣置换术（TAVR）、机械瓣膜及生物瓣膜假体中均有相关研究，而本研究是第一个比较TMVR术后不同抗凝治疗（DOACs或VKAs）结果的研究，对临床实践具有指导意义。TMVR术后出血原因不明，可能与术中使用肝素桥接相关，TMVR术后30天DOACs组出血风险降低，而30天后抗凝治疗与出血风险无显著关联，强调了术后早期抗凝干预的必要性。

参考文献：Comparison of Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists After Transcatheter Mitral Valve Replacement

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