病史摘要

年龄：46

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：已育

主诉：患者因右乳肿块于2012年5月18日在我科行右乳癌穿刺活检， 常规病理示：右乳腺浸润性导管癌II级，免疫组化： ER(60%+)、PR(60%+)、 C-erbB-2(+/-)、 ki-67(20%)。 并先于行CF方案(CTX0.8,砝码新120m，5-fu0.75) 化行3次，肿块明显减小，并于2012.7.18在本阮行右乳癌改良根治术+SLND,过程顺利，术后恢复良好，术后行CF方案化疗3次，患者恢复良好。目前患者无明显胃肠道反应及骨髓抑制现象。患看2周前自觉全身疼痛，颈都不适，当地医院就诊复查，行腹部B超提示肝多发结节建议进一步检查，胆胰脾双肾超声未见明显异常 

现病史：因“右乳癌术后7年余，发现肝、肿结节、枕骨转移瘤2周"入院 

既往史/家族史：既往体质可，否认肝炎史、结核史、疟疾史，否认其他“心脑血管、肺、肝、肾、内分泌”等脏器重大疾病史，否认输血史、外伤史、手术史，否认中毒史；否认地方病、职业病史，否认药物、食物及其他过敏史，预防接种史随当地社会常规

                            辅助检查

体格检查：T 37C, P 114次/分，R 17次/分，BP 123/97mmig, 身高154c， 体重53.2kg.神志清醒，呼吸平总，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软颈静脉无充盈与怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无助间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿喝音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率114次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无隆部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy‘ s征阴性，肠鸣音正常，肾区叩击痛(一。有柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。舌红，否薄白，驮浮，专科检查：右乳缺如，右面空上可见一长約15c班痕，无明显红肿及渗出； 

实验室检查：右乳腺漫满性导管癌1I级。免疫组化： BR(60%+)、 PR(60N+)， C- eb8-2(<-/-)、k-6720%)，

胸部CT平扫：右乳术后改变两肺散在结节，左肺上叶肿块，结合临床考虑转移瘤可能大右肺中上叶胸膜下少量浸润性病变，考虑放疗后改变可能，建议复查两侧部分肋骨、部分脚椎及附件骨质破坏，考虑多发骨转移可能大纵膈及左肺门多发肿大淋巴结； 

头颅MRI :两侧额叶散在少量缺血性脱體鞘灶右侧额骨及两侧顶枕骨转移瘤： 

腹部+颈部淋巴结+心脏B超:肝内低回声团肝多发囊肿脂肪肝心包积液。

入院诊断：病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果 • • 因“右乳癌术后7年余，发现肝、肺结节、杭骨转移1月”于2019-09-24  09:33:00入院门诊拟“右乳癌术后”收治入院，

手术成本：患者因右乳肿块于2012年5月18日在我科行右乳癌穿刺活检， 常规病理示：右乳腺浸润性导管癌II级，免疫组化： ER(60%+)、PR(60%+)、 C-erbB-2(+/-)、 ki-67(20%)。 并先于行CF方案(CTX0.8,砝码新120m，5-fu0.75) 化行3次，肿块明显减小，并于2012.7.18在本阮行右乳癌改良根治术+SLND,过程顺利，术后恢复良好，术后行CF方案化疗3次，患者恢复良好。目前患者无明显胃肠道反应及骨髓抑制现象。患看2周前自觉全身疼痛，颈都不适，当地医院就诊复查，行腹部B超提示肝多发结节建议进一步检查，胆胰脾双肾超声未见明显异常

影像学检查：

治疗方案:

内分泌治疗:

19年9月评估病情进展，骨转移较前进展，遂停AI，于2019年9月10日改用氟维司群针500mg+戈舍瑞林缓释植入剂使用，2019年9月28日，2019年10月14日来我门诊注射，反馈无不良反应。

疾病进展检查结果:胸部CT平扫：2019年8月16日：右乳术后改变两肺散在结节,左肺上叶肿块,结合临床考虑转移瘤可能大右肺中上叶胸膜下少量浸润性病变,考虑放疗后改变可能,建议复查,两侧部分肋骨、部分胸椎及附件骨质破坏,考虑多发骨转移可能大,纵膈及左肺门多发肿大淋巴结 

腹部+颈部淋巴结+心脏超(江山市人民医院2019-8-21):肝内低回声团,肝多发囊肿,脂肪肝,心包积液

病例总结:

患者老年女性，右乳癌术后7年余，发现肝、肿结节、枕骨转移瘤2周，曾行来曲唑治疗后进展，根据最新CSCO指南在AI治疗无效后应使用氟维司群内分泌治疗。使用心得，目前氟维司群是晚期乳腺癌内分泌治疗最好的药物。