【食管癌规范化诊疗】专栏，意在通过邀请食管癌方向专家学者，分别从食管癌影像学诊断和疗效评估、手术治疗、放化疗、免疫治疗等方面进行梳理，探讨学术前沿，分享实践经验，提高诊疗能力，最终推进我国食管癌规范化诊疗。

        在上期的局晚期食管癌的优化治疗方案选择（一）中，郑州大学第一附属医院王峰教授梳理了放疗、化疗的治疗现状和研究进展，本期他将继续带来放化疗的应用，以期对临床实践中局晚期食管癌治疗的优化选择提供参考。

01  新辅助放化疗

       随着CROSS研究结果的发表和数据的更新，以及多项荟萃结果的支持，新辅助放化疗被认为可延长食管癌患者生存，并已在世界范围内成为目前局部晚期可手术食管癌的标准治疗方案。但其是否适用于我国90%的鳞癌患者，尚需更多研究进一步证实。

       2018年中山大学肿瘤防治中心傅剑华教授等开展的术前放化疗+手术治疗局部晚期食管癌的NEOCRTEC5010研究取得突破性成果，该研究入组ⅡB、Ⅲ期胸段食管鳞癌患者451例（AJCC第6版分期），随机分组为试验组451例（术前放化疗组）与对照组227例（单纯手术组）。术前放化疗组的病理完全缓解（pCR）率为43.2%，完整切除（R0切除）率高于单纯手术组（98.4%对91.2%，P=0.002）。对比单纯手术组，术前放化疗组的中位生存期为100.1个月对66.5个月（P=0.025），无病生存（DFS）期为100.1个月比41.7个月（P＜0.001）。术前放化疗组最常见的3度以上毒副反应为中性粒细胞减少（45.7%），术前放化疗组的心律失常发生率高于单纯手术组（13.0%比4.0%，P=0.001），其他并发症两组无差异，两组的吻合口瘘发生率及围治疗期死亡率均无差异。该研究证实了术前放化疗能够提高局部晚期食管鳞癌患者的预后。

02   辅助放化疗

       国外关于术后辅助化放疗的研究主要集中在胃食管结合部腺癌或胃癌，对我国食管癌术后治疗的指导意义有限。台湾的一项回顾性研究入组了2976例Ⅱ/Ⅲ期的食管鳞癌患者，其中新辅助放化疗+手术组1735例，先期手术组1241例，包括单纯手术者和手术联合辅助放化疗者。采用了倾向性评分匹配后，结果显示新辅助放化疗+手术组的3年总生存（OS）率与手术联合辅助放化疗组无统计学差异（41.7%对 35.6%，P=0.147），且均显著优于单纯手术组（P＜0.001）。然而，高龄和并发症较多的患者可能无法完成术后辅助治疗，此外病理诊断为T4、N2-3和M1的患者即使行辅助治疗预后也较差。

       研究者认为新辅助放化疗+手术与基于病理分期的手术联合辅助放化疗在生存上无显著差异，但患者的选择和准确的临床分期是采取先期手术策略的先决条件。

       基于NEOCRTEC5010研究，2019中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南将新辅助同步放化疗作为可切除食管癌的Ⅰ级推荐。从现有临床研究看，对于术前未行新辅助治疗的患者，局部分期较晚（pⅢ期）、病理淋巴结阳性（N+）、局部浸润较深（pT4）及淋巴结转移较多（≥3枚）的患者可能从术后辅助治疗中获益，但仍缺乏充分的循证医学证据支持。对于R0切除的食管鳞癌患者，指南建议无论术前是否接受过新辅助治疗，术后(y)pT1-3N0M0患者均推荐观察；术前未接受新辅助治疗，术后pT4aN0M0及pT1-4aN+M0患者可考虑辅助放化疗，为Ⅱ级推荐。

01   根治性放化疗的基础上巩固化疗

       不适合手术切除的局部晚期食管鳞癌可行根治性放化疗，但是在此基础上，是否需要辅助化疗加以巩固仍然未知。在最近发表的一项大型回顾性研究中，Chen等研究了局部晚期食管鳞癌患者在根治性同步放化疗（CRT）后巩固化疗（CT）能否带来OS的获益。CRT-CT组（540例）和CRT组（272例）的中位OS分别为34.6个月和35个月，巩固化疗并没有延长OS。

02   新辅助放化疗+手术对比根治性放化疗

        近年来对于新辅助治疗有效，尤其是治疗后达到临床完全缓解（cCR）的患者，如何选择下一步的治疗，目前缺乏前瞻性Ⅲ期临床研究结果。2018年我国学者发表的一项荟萃分析纳入了4项回顾性研究，共648例新辅助放化疗后达cCR的食管癌患者，其中鳞癌620例，腺癌28例。新辅助放化疗+手术治疗能够改善患者的2年DFS（HR 3.186；P=0.000），2年OS有延长趋势（HR 2.108，P=0.056），但对其长期生存无明显影响（5年OS：HR 1.361；P=0.486；5年DFS: HR 1.780；P=0.117）。

        Ohkura Y等回顾性分析了所在医院的39例在新辅助治疗后获得cCR的食管癌患者，手术组的无复发生存（RFS）和疾病特异性生存（DSS）均优于观察组（P=0.002；P=0.007）。然而，OS无差异（P=0.451），提示对于在新辅助治疗后评估为cCR的患者，非手术治疗可以是一种选择。

       不可手术的局部晚期食管癌进行根治性放化疗，对于化疗方案的选择一直是争论的热点。氟尿嘧啶联合顺铂方案是应用最为广泛的化疗方案之一，但疗效并不满意。复旦大学附属肿瘤医院赵快乐教授团队领衔的一项前瞻性、多中心Ⅲ期临床试验入组436例食管鳞癌患者，紫杉醇/5-Fu（TF）方案与顺铂/ 5-FU（PF）两组中位OS分别为47.6个月和40.3个月，无显著差异。在安全性方面，TF组对比PF组，3级或以上的贫血、血小板减少、厌食、恶心、呕吐和乏力发生率更低，3级或以上白细胞减少、放射性皮炎、放射性肺炎的发生率更高。

       复旦大学上海癌症中心的一项比较以紫杉醇为基础的3个食管癌同步放化疗方案的安全性研究在2019年的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报告了其初步结果，该研究入组了321名食管鳞癌患者，TP组的血液学毒性、乏力及呕吐发生率高于TF组和TC组，TF组的食管炎及肺炎发生率高于TP组和TC组，其主要研究终点尚未达到。上述研究显示TF方案与PF方案疗效上无差别，仅有毒性谱不同，提示我们临床实践中可根据患者身体状况进行方案选择，实现个体化治疗。

作者 ｜ 王峰  孟祥瑞  樊青霞（郑州大学第一附属医院）

编辑 ｜ 刘婷（中国医学论坛报）