讲者：复旦大学附属华山医院  胡必杰教授

近年来我国在医院感染控制方面取得了很大进步。中国医院协会发布的中国患者十大安全目标中，从2016年的减少医院相关性感染，到2017年的严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求，再到2018年的降低医院相关性感染的风险，每年都有一项与医院感控相关的内容。而2019年美国急救医学研究所（ECRI）发布的美国患者十大安全目标中有三项与医院感控有关，包括在医疗实践和养老服务中的抗生素管理问题，在患者的连续照护过程中尽早发现脓毒症，以及外周静脉导管所致的感染问题。

医院感控事关患者安全和医院声誉，必须引起足够重视。2019年，南方医科大学顺德医院5例新生儿发生医院感染死亡，江苏东台市人民医院69例患者血透感染丙肝，这两起医院感染事件不仅导致医院院长被免职，还导致医院等级称号被撤销。这或许提示未来我国对于医院感染事件的处罚将更加严厉。

胡必杰教授指出，对于医院感染控制，除了重视医院感染暴发事件以外，大量的散发病例更是不容忽视。

感控的“三驾马车”

胡必杰教授介绍，医院感染控制经历了从基础感控到循证感控并逐渐向精准感控转变的过程，被称为感控的“三驾马车”。 早期的感控工作以基础感控为主，包括包括手卫生、清洁消毒、灭菌、隔离和个人防护用品的使用、医疗废物管理、疫苗管理等；20余年前，国外一些学者开始进行感控相关循证研究，并将研究证据应用于临床实践中，用于指导中央导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、外科手术部位感染（SSI）等的预防；近年来，在循证证据基础上，针对不同病原体特性设计相应的防控措施，例如针对血源性、气源性、水源性感染和耐药菌感染要采取不同的防控措施，即为精准感控。

世界卫生组织（WHO）制定感染预防控制（IPC）的核心措施

2016年，WHO制定了IPC的核心措施，要求从国家和医院层面分别制定医院感染防控计划和策略，包括感染预防控制计划，感染预防控制指南，感染预防控制教育和培训，监测，多种策略，感染预防控制实践的监控/审查和反馈，工作量、人员和床位入住以及在医院层面建立有利于感染预防控制的环境、材料和设备。

IPC项目应至少包括以下内容：① 监测医院感染（HAI）和抗菌药耐药（AMR）；② 与病人、防控和医务人员的安全和预防AMR传播相关的IPC活动；③ 有效预防措施标准操作规程（SOP）及其实施的指南和标准的制定或调整；④ 暴发预防和应对，包括分诊、筛查和风险评估，特别是传染病在社区暴发期间；⑤ 医务人员教育和实践培训；⑥ 医疗操作时保持有效的无菌技术；⑦ IPC实践依从性的评估和反馈；⑧ 保证持续采购与IPC实践有关的充足的用品，包括必要时的创新设备，以及包括水、卫生设施和医疗废物处理基础设施在内的有效的洗涤服务；⑨ 确保医护活动在清洁卫生的环境中进行，并得到适当的基础设施的支持。

WHO要求编写IPC指南，应至少包括以下内容：① 标准预防措施；② 手卫生；③ 个人防护用品的使用；④ 灭菌和医疗器械的去污；⑤ 布草和衣物的安全处理；⑥ 医疗废物管理；⑦ 病人安置；⑧ 呼吸卫生和咳嗽礼仪；⑨ 环境清洁；⑩ 无菌原则；⑪预防锐器损伤和暴露后预防；⑫基于传播方式的预防；⑬无菌技术和设备管理的临床操作，根据医疗护理的范围。由于时间的范围按照医院所提供的医疗护理类型差异很大，指南应优先关注最频繁和（或）危险的操作（例如使用留置导管和其他设备、手术和其他侵入性操作）和场所（例如手术室、ICU、新生儿病房、消毒供应中心、血液透析室等）。

胡必杰教授指出，中国的感控人员、行政管理人员以及每一位医务人员，都要建立国际视野，提升中国医院感控高度。胡必杰教授强调，尽管近年来中国感控取得了一定成绩，但仍有部分医务人员对感控理解较为肤浅，甚至将感控等同于手卫生。感控还有很多工作要做，尤其是近10年来经循证医学证实非常有效、国际上普遍执行的一些策略和措施，在中国并未完全执行。因此，2016年5月，我们将Bennett&Brachman’s Hospital Infections 6^th Edition翻译成中文《医院感染》，2019年5月，我们更新了《医院感染预防与控制标准操作规程》，希望能够帮助中国医务人员和感控人员提升感控知识水平。

我国医疗机构感染预防与控制基本制度

2019年5月，国家卫生健康委发布关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知，制定了十项感控预防与控制基本制度，包括：① 感控分级管理制度；② 感控监测及报告管理制度；③ 感控标准预防措施执行管理制度；④ 感控风险评估制度；⑤ 多重耐药菌感染预防与控制制度；⑥ 侵入性器械/操作相关感控防控制度；⑦ 感控培训教育制度；⑧ 医疗机构内感染暴发报告及处置制度；⑨ 医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度；⑩ 医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度。

胡必杰教授指出，感控分级管理制度是我国医疗机构感染预防与控制的基本要求，要“教育引导全体工作人员践行‘人人都是感控实践者’的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中”；要“制定并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录和定期考核管理”，不仅仅是感控人员，每一位医务人员都需要了解自己岗位相关的感控工作并落实到位。

基于循证医学的个体化感控策略

对于基于循证医学的个体化感控策略，胡必杰教授谈了一些自己的思考。

第一，感控核心是预防感染，要以临床为导向。

感控人员要通过进病房，确定住院病人是否存在医院感染，收集住院病人感染相关信息，进行感染防控及相关知识的宣教、培训，督查感控制度与流程的实施，采集环境微生物标本，进行医院感染暴发的调查以及查找感控隐患，指导临床医护人员改变临床行为。

早在2007年发表于《中国医院院长》杂志的一篇封面文章——《形式化感控》就指出，中国的感控工作流于形式，没有抓到感控的要害。应该提倡临床导向，让医护人员全面参与到感控工作中来，同时，中国感染人员也要不断加强自身能力提升。

第二，感控的对象是患者个体，而患者个体差异较大。

胡必杰教授指出，不同患者感染控制重点不同，针对不同患者，要采取不同的感控措施。

例如，结核病患者的感染防控，除了防止结核传播，还需要加强营养支持、防止误吸等。

脑出血昏迷的患者、药物过敏引起剥脱性皮炎的患者、胃癌术后的患者、结核性胸膜炎的患者、大面积烧伤的患者、甲流肺炎患者的感染预防重点各不相同，要采取不同防控措施。临床上曾遇到1例重症肌无力患者无创通气3个月的患者，出现严重肺部感染，治疗效果不佳，结果发现是雾化液容器处置不当导致微生物严重污染和反复感染。

第三，感染执行者是临床医护，因为其更加熟悉患者个体情况。

胡必杰教授强调，感控是全体医务人员的工作，临床科室要真正重视感控工作。临床医生和护士最熟悉患者的情况以及可能存在的感染隐患，建议使用核查表记录患者基础疾病状态、手术情况、侵入性操作、免疫状况等信息，提醒临床医务人员关注每一例患者的感控薄弱环节。

第四，感控的实施方法是循证，这是最为科学有效的感控手段。

胡必杰教授指出，至少半数的医院感染本可避免发生。全面实施循证感控，科学预防医院感染，一定要加强感控相关知识学习。循证感控的核心是感控Bundle，涉及每一位医生和护士。此外，感控督查一定要注重实效。

第五，感控个体化能降费增效，针对性强。但遗憾的是，目前政策平台尚不支持个体化感控。

小结

最后，胡必杰教授呼吁，希望每一位医务人员都能践行“懂感染，保安全，人人都是科学感控实践者”，让感控“基因”植入每一位临床医生和护士的脑海里。

（本文由李妍整理，胡必杰教授审阅）