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2025年11月7—9日，由中华预防医学会、国家卫生健康委百万减残工程专家委员会、国家神经疾病医学中心主办的2025年中国脑卒中大会在首都北京举行。
本次大会以“做实基层防控，规范指导减残”为主题，设置了20余个分会场，国内脑卒中防治领域知名专家学者参会。会上全面总结了我国卒中防治与百万减残工程成效，并部署下一阶段重点任务。同时，围绕国内外脑血管病研究的前沿进展展开讨论与交流。
中国医学论坛报今日神经有幸采访到了北部战区总医院陈会生教授。
1. 静脉溶栓后面临着“ 开通的血管可能再闭塞”与“ 溶栓后血管易破损出血”的双重风险。 请您谈谈，在当前临床实践过程中，医生在制定静脉溶栓后抗栓策略时，最主要的困惑和顾虑是什么？
目前，临床指南均推荐静脉溶栓后24 h复查影像学检查，排除脑出血风险后再启动抗栓治疗，这主要是基于早期临床试验的排除标准设定。而静脉溶栓后为何要早期启动抗栓治疗，核心原因在于静脉溶栓后常见的血管再闭塞现象。导致血管再闭塞的关键因素之一是溶栓药物的作用时间较短，通常在1~2 h后即消退，但此时患者仍处于高凝状态。因此，早期应用抗栓治疗，可阻断血栓形成、预防血管再闭塞，进而使患者获得临床获益；但另一方面，溶栓后早期启动抗栓治疗会增加出血风险，二者存在明显矛盾。这也是早期指南及临床试验推荐24 h后再启动抗栓治疗的核心原因——规避出血风险。
随着临床对卒中救治认知的不断深入，已有大量研究尝试探索溶栓后早期抗栓治疗的可行性，其中对患者的筛选尤为关键。目前临床实践中仍遵循指南推荐的24 h后进行抗栓治疗，但在个体化治疗上，可根据患者具体情况考虑早期启动抗栓治疗。
2. 请您概述当前在静脉溶栓后抗栓治疗方面取得的主要进展。
ARTIS 研究是国际上首个探索早期应用静脉注射阿司匹林在标准阿替普酶静脉溶栓患者中疗效的临床研究，然而该研究因较高的症状性颅内出血发生而被迫终止。此后，陆续出现多个小样本研究探讨静脉溶栓后的抗栓治疗。规模较大且较近的研究包括2023年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的ARAIS研究，旨在验证阿加曲班与阿替普酶静脉溶栓治疗联用是否可以提高急性缺血性卒中（AIS）患者的血管开通率。其理论基础在于阿加曲班一方面可与阿替普酶协同作用，提高血管开通率；另一方面可预防血管再闭塞。然而，该研究结果为阴性，即使用阿加曲班虽安全性良好，但并未改善患者的临床结局。尽管本研究的结果是阴性的，但显示接受阿替普酶静脉溶栓后给予阿加曲班是安全可行的，这为未来AIS的静脉溶栓治疗提供了新的思路。
2024年发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的MOST研究，表明在静脉溶栓启动后75 min内使用阿加曲班或依替巴肽治疗，未能改善患者临床结局，且存在增加出血风险的趋势。今年发表的ASSET-IT研究则发现，对于发病4.5 h内接受了溶栓治疗的非心源性缺血性卒中患者，早期使用替罗非班可增加其获得良好功能结局的可能性。
基于轻型AIS患者出血风险较低，我们团队近期发表的EAST研究则专门针对此类患者，将双联抗血小板治疗的时间点提前至溶栓后6 h内。试验前我们已经预判到其将为阴性结果，原因在于轻型AIS患者90 d良好预后率本身已高达90%，难以实现进一步提升，但本研究证实了轻型AIS患者提前应用双抗治疗的安全性，从而为后续探索早期抗栓治疗方案提供了有力证据。
3. 一旦发生无症状性或症状性颅内出血，抗栓策略应如何调整？ 是否需要永久停用抗栓药物？
关于出血转化，一般可分为两种主要类型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH）。HI是指梗死区域内的瘀点状、斑片状或融合成片的出血，但没有形成占位效应的血肿，出血仅限于坏死的脑组织内；而PH则是指梗死区域内形成离散的、有占位效应的血肿块，从而挤压周围的脑组织，使病情加重。若为HI型，通常无需调整抗栓策略；如为PH型，则需停用抗栓药物，并根据出血量大小进行干预，若出血量较大时则可考虑外科手术。目前，针对溶栓后出血转化的药物治疗，尚缺乏高级别循证医学证据支持。
在出血吸收后，应根据病情严重程度和卒中复发风险，在适当时机重新启动抗栓治疗，而非永久性停用。一般而言，对于因房颤需抗凝治疗或需抗血小板治疗的患者，在脑出血后数周即可考虑重启抗栓治疗。
陈会生教授
北部战区总医院
主任医师，医学博士，博士生导师，北部战区总医院神经内科主任，辽宁省脑血管病临床医学研究中心主任，辽宁省脑卒中质控中心主任。
兼任辽宁省脑血管病临床协同创新联盟理事长，中华医学会神经病学分会委员及脑血管病学组委员，中国卒中学会理事，全军神经内科专业委员会常委，辽宁省医学会神经病学分会前任主任委员；国内多个杂志副主编及编委。
主要研究方向：脑卒中的基础与临床研究；衰老。
以第一或通讯作者在JAMA、JAMA Neurology、JACC、Nature Communications等国际期刊发表SCI收录论文100余篇。
中国医学论坛报韩叶采写
感谢陈会生教授审阅
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