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新冠肺炎俯卧位治疗上海专家建议(2022)

2023-01-13作者:论坛报小璐资讯

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1974年,Bryan首次提出俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)的概念。PPV通过改变患者体位使塌陷的肺泡复张,改善肺重力依赖区的通气/血流比例,减少无效腔而增加功能残气量,改善膈肌运动方式和位置,利于分泌物的引流,进而改善氧合和廓清气道、减少呼吸机相关肺损伤的发生,减少患者因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍和病死率。因此,该经典俯卧位治疗作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种经济、符合病理生理特征的肺保护通气策略重要技术之一,广泛用于包括新型冠状病毒病(COVID-19)重症或危重症在内伴有中、重度ARDS和重症肺炎患者的治疗。

COVID-19导致的急性呼吸衰竭人数持续大幅增加,迫切需要优化呼吸支持策略来降低插管率,努力做到早发现、早干预,实现救治关口前移,以降低重症发生率与病死率。研究显示,对伴有低氧血症需接受鼻导管或氧气面罩、非重复呼吸面罩(NRBM)、经鼻高流量氧疗(HFNC)、无创正压机械通气(NIPPV)等无创呼吸支持的COVID-19患者,辅以清醒俯卧位(awake prone position)治疗,能有效改善氧合而降低插管率,从而改善预后。

无论是经典或清醒俯卧位治疗,在适应证把控、安全性评估、实施方式选择与细节管控、并发症防治等方面,目前仍缺乏统一的规范与流程。因此,结合上海市COVID-19疫情的流行病学及临床特征,上海市新型冠状病毒肺炎临床救治专家组制订了适合COVID-19患者的俯卧位治疗技术实施规范,以加强管理,优化呼吸支持策略,以期切实有效降低重症发生率与病死率。


一、

俯卧位适应证与禁忌证



根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》,COVID-19患者分为轻型、普通型、重型和危重型,适当的氧疗是治疗COVID-19患者的基本措施,并强调对具有重症高危因素、病情进展较快的患者,应当给予规范的俯卧位治疗,以改善氧合,提高救治成功率。因此,无论是接受氧疗(包括无创呼吸支持)还是有创通气的COVID-19患者,均应创造条件给予清醒俯卧位或经典俯卧位治疗,前者可在普通病房进行,后者一般需在ICU内实施。


(一)适应证

1.清醒俯卧位

①在未吸氧时,患者一旦出现脉搏血氧饱和度(SpO2)<94%和呼吸频率>22次/min,可考虑实施俯卧位治疗。

②对需要通过鼻导管、氧气面罩、NRBM、HFNC或NIPPV进行氧疗的患者,可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。


2.经典俯卧位

对伴有中、重度ARDS需接受有创机械通气和(或)体外膜氧合器(ECMO;又称体外膜肺)治疗的重症或危重症COVID-19患者,应在ICU内实施俯卧位治疗。


(二)禁忌证

应根据患者的疾病分型与病情演变特点,结合所在病区的实际医疗资源配置情况,来确定在不同病区实施俯卧位治疗的绝对禁忌证与相对禁忌证。


1.绝对禁忌证

即普通病房和ICU均不宜实施者。

①存在气道梗阻甚至窒息的风险;

②心源性肺水肿导致的呼吸衰竭;

③身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施;

④有颈椎、脊柱不稳定性骨折,需要固定;

⑤有青光眼或其他眼压急剧升高的情况;

⑥存在颅脑损伤等导致的颅内高压;

⑦存在明显的肺栓塞高危风险;

⑧急性出血性疾病。


2.普通病房不宜实施的绝对禁忌证,而在ICU严密监测下则为相对禁忌证

①存在严重氧合障碍,氧合指数[动脉氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)]<100 mmHg或SpO2/FiO2<140;

②存在明显呼吸困难,呼吸频率>40次/min;

③经皮氧饱和度无法实现准确连续监测;

④血流动力学不稳定,需使用血管活性药(在充分容量复苏前提下,仍存在收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg);

⑤神志异常或无法接受指令,不能与护理团队沟通,不能用语言或呼叫器呼叫帮助;

⑥自主行动困难或受限,在无他人帮助的情况下,无法自主调整位置以获得舒适度或不能耐受俯卧位姿势。


3.普通病房和ICU内实施的相对禁忌证

①伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不稳定性骨折;

②有癫痫经常发作等神经系统问题;

③存在过度肥胖(体重指数>40 kg/m2);

④中晚期妊娠妇女;

⑤相关部位存在严重压力性损伤;

⑥ Ⅱ型呼吸衰竭,除外慢性稳定的代偿期(pH值>7.36)患者;

⑦有近期腹部创伤或外科术后或重度腹腔内高压;

⑧新发的下肢深静脉血栓。



二、

俯卧位治疗的基本原则



实施俯卧位治疗,应针对不同患者病情特点,选择合适的实施场所,制订目标方案,权衡利弊,加强监管,以取得最佳临床效果。


(一)基本要求

对于在普通病房接受氧疗的普通型或部分重型患者,若持续存在SpO2<94%,且无禁忌证,应积极采取清醒俯卧位治疗;对于重症或危重症伴有中、重度ARDS患者,应在ICU内实施经典俯卧位治疗,以确保安全。


(二)开始与结束时机及持续时间

1.开始时机

对符合适应证的患者,应尽早实施俯卧位治疗。


2.撤离时机

经临床充分评估,患者原发病情得以控制,肺部病灶呈吸收好转趋势,氧合情况明显改善,可考虑撤离治疗。

①清醒俯卧位:患者呼吸平稳,无需氧疗,SpO2能维持在94%以上。

②经典俯卧位:恢复仰卧位后氧合指数明显改善,PaO2/FiO2>150 mmHg且能维持6 h以上。


3.需及时终止治疗情况

①治疗2~4 h后氧合未改善,甚至氧合指数迅速下降≥20%。

②治疗2~4 h后,动脉二氧化碳分压(PaCO2)进行性增高。

③治疗无法获益且出现相关并发症,尤其是危及生命的并发症时,如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位或脱出等。


4.持续时间

①清醒俯卧位,每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定,一般维持俯卧位2~4 h后变换为仰卧位1~2 h,再改为俯卧位,每天可重复3~6次,建议每天总治疗时间尽可能>12 h。

②经典俯卧位,建议每次治疗时间尽可能维持12 h以上。

对于延长治疗时间可获益的患者,若耐受性良好,可考虑延长治疗时间。一旦出现明显并发症,则随时终止治疗。



三、

清醒俯卧位操作规范



清醒俯卧位一般在普通病房进行,应严格把握患者指征,做好相关准备,严密监测实施过程,进行疗效评价,并做好应急处置准备,可参照图1进行。


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(一)操作前准备

1.患者准备

对符合条件的患者,治疗团队应事先与患者及家属做好沟通与宣教,说明治疗的作用、重要性及注意事项,取得理解与配合,并签署知情同意书。


2.病房准备

病房不应过度拥挤,床周围应保持1 m左右间距,最好能使用床头床尾可调节升降的多功能病床。


3.物品准备

软垫(可用毛毯折叠而成)、床单、毛巾和枕头若干,紧急呼叫铃或呼叫器,氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。


(二)操作规程

清醒俯卧位可按五步法进行,见图2

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(三)观察、监测

1.一旦患者转为俯卧位,应立即检查血压、心率、呼吸频率和氧饱和度情况,加强SpO2连续监测与定时巡查。

2.应关注患者胃肠道功能耐受情况,如口咽分泌物量、胃胀、反流等,避免发生误吸。

3.对于合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症及囊性纤维化等疾病患者,需特别关注痰液引流情况。

4.为患者提供触手可及的呼叫设施(紧急蜂鸣器、呼叫铃或手机等)。

5.只要患者能耐受,尽量保持俯卧位,也可在床上交替侧卧。


(四)特殊人群实施清醒俯卧位治疗注意点

1.老年患者

常伴有多种基础疾病,器官功能储备下降,活动不利,应严格掌握指征,并按图1操作流程执行。

①老年患者清醒俯卧位时,使用HFNC较NIPPV的舒适度更好,面部压力性损伤和谵妄发生率更低。

②应注意预防眼部并发症,如眼压增加、角膜损伤等。

③越是高龄,越需加强气道管理,以减少气道并发症的风险。

④难以耐受俯卧位的患者,可尝试间断俯卧位或侧卧位,以减少疼痛相关并发症。

⑤合并营养不良较为普遍,应预防压力性损伤的发生。

⑥搬动和更换体位时,动作应缓慢轻柔,避免医源性损伤。


2.妊娠患者

妊娠患者是俯卧位治疗的相对禁忌证,应根据孕期情况在产科医师的指导下进行,除常规监测外,须加强胎心监测,以确保安全。妊娠患者俯卧位治疗流程见图3,清醒俯卧位操作见图4

①俯卧位可采用髋部和胸部支撑,以减少腹部压迫。

②在体位变化前后,应及时监测胎儿情况。

图4  妊娠患者清醒俯卧位实施过程示意图


A 患者侧卧,面向氧气源。将床调整到头高足低位(反特伦德堡体位,约10°)。将2~3个枕头分别置于头部、妊娠子宫上方、骨盆水平(与耻骨联合对齐)及膝盖以下 

B 帮助患者跪在两组较低的枕头间(当患者俯卧时,可调低小腿处枕头)。确保骨盆处枕头接触大腿。抬高床头 

C 帮助患者向前俯卧于枕头 

D 降低床头但保持头高足低位。调整枕头,使患者舒适。确保妊娠腹部不受压。再次连接孕妇和胎儿监护仪


3.肥胖患者(体质指数≥30 kg/m2)

①需注意耐受性和发生压力性损伤;

②对无法耐受的肥胖患者,可考虑采用侧卧位;

③侧卧位亦无法实施的肥胖患者,可尝试翻身床。


四、

经典俯卧位操作规范



(一)建立俯卧位治疗团队

应建立由医师、呼吸治疗师、护士等组成的俯卧位治疗团队,职责分明,高效合作,以确保疗效和安全。其职责分工见表1

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(二)操作前准备

1.患者评估

①血流动力学,生命体征相对平稳,可耐受体位变化。

②镇静状态,机械通气患者俯卧位治疗时,建议给予深镇静,Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation and sedation scale, RASS)为-5~-4分。

③人工气道,确认气管插管或套管位置,清理气道及口鼻腔分泌物;检查气囊压力,确保在安全范围[20~30 cmH2O],同时清理气囊上分泌物,减少误吸。

④胃肠道,实施俯卧位前1 h应暂停管饲,并评估胃残留量,避免反流误吸。

⑤其他,检查各导管是否在位通畅,并确认可否暂时夹闭;检查局部敷料是否需要更换;检查并记录易受压部位皮肤状况。


2.物品准备

翻身单(可承担患者重量且大小合适的床单)、方形与椭圆形泡沫辅料数张、头枕(软枕或马蹄形枕头)、2~3个圆柱形枕头、硅胶软枕数个。


3.患者准备

①确定翻转方向,根据仪器设备连接及患者体位翻转的方便性,决定患者是由左向右还是由右向左进行翻转。

②将电极片移至肩臂部,整理监护仪各连接导线,并留足够长度便于翻转。

③夹闭非紧急管路(如尿管、胃管等),妥善固定各导管,防止滑脱,整理各管路方向与身体纵轴方向一致,并留足够长度便于翻转。


(三)操作流程

可采用徒手翻身法、信封法、更换床单法,考虑到安全性与方便性,目前多推荐使用信封法。


1.翻转流程

位于患者头端的医师或呼吸治疗师负责监管气管插管、呼吸管路和头颈部,协调团队行动。见图5A至图5E。

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图5 经典俯卧位实施流程图


A 将患者侧翻,并在下方铺清洁床单 

B 患者仰卧于床单上。将护理垫分别置于胸前、会阴部,吸水面朝向患者皮肤;将两个枕头分别置于胸部、骨盆、膝盖下方,另备两个枕头置于头端可触及的地方。男性患者注意避开生殖器部位 

C 将翻身单覆盖于枕头上(颈部以下),患者双手置于两侧紧贴身体。由位于头端的第一人固定患者的人工气道及呼吸机管路,其余人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐,将其同时向上卷翻身单至最紧,并固定其他导管 

D 由第一人发出指令,与其余人同时将患者平移至床一侧,确认患者及管路安全后,听第一人指令同时将患者翻转为90°侧卧位 

E 所有人同时将患者(由左向右或右向左)行180°翻转至俯卧位 

F 将患者头稍偏一侧,头下放置护理垫和减压枕,留出足够空间确保人工气道通畅,便于吸痰操作;气管切开患者需确保颈部悬空。确认胸腹部未受压,将肢体置于功能位。整理各导管在位通畅并固定。确认易受压处均已放置减压敷料或硅胶软枕


2.翻转后处理

见图5F。


3.终止俯卧位

①终止俯卧位前须再次确认气管插管或套管位置,清理气道及口鼻腔分泌物,并妥善固定好各管路和连接线。

②听第一人指令,同时将患者翻转为90°侧卧位,撤除身上的敷料及软枕,整理好病床,然后5人同时将患者(由左向右或右向左)行180°翻转至原有体位。

③重新整理并妥善固定各管路,并确认是否在位通畅。

④清洁颜面部,更换气管插管固定胶布,进行口腔护理。

⑤再次检查并记录易受压部位皮肤状况。

⑥评估是否需要调整镇静镇痛药物剂量,恢复管饲。



五、

俯卧位治疗期间的管理



(一)生命体征监测

1.观察体温、心率、呼吸、血压及SpO2,翻身时将电极片安置于背侧,正确记录翻身前后上述数据。

2.密切观察意识及瞳孔大小、对光反射等情况。

3.镇痛镇静管理,如患者躁动,遵医嘱适当镇痛镇静,提高耐受性与依从性,必要时加用保护性约束。

4.管路安全,加强观察导管刻度是否与俯卧位前一致,记录管路名称及置管长度,确保通畅,防止出现压迫、扭曲、移位、脱出等情况。


(二)实验室指标监测

经典俯卧位通气至少2~4 h检测1次动脉血气分析,根据病情变化调整检测频次;清醒俯卧位至少每日检测1次动脉血气分析,必要时增加频次;以防低氧未改善、通气不足或通气过度。


(三)体位管理

1.注意患者体位,尽量保持中轴位,应用软枕支撑身体的主要受力部位,确保支撑方法正确,避免胸腹部过度受压。

2.应采用头高足低位(反特伦德堡体位),以促进静脉血回流、降低眼压,减轻面部水肿。清醒俯卧位时,床头轻度抬高10°即可,可采用海豚式体位(图6);经典俯卧位时尽量保持床头抬高30°,须密切监测患者耐受性,警惕并发症。

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(四)气道管理

1.俯卧位前需进行彻底的口腔护理,并鼓励患者主动咳痰,对不能主动咳痰者,操作前吸净口鼻腔和气道内分泌物。

2.加强体位引流排痰:重症患者卧床久、体能差、咳嗽弱,分泌物黏稠易聚集在重力依赖区和双下肺部位,俯卧位时有利于呼吸道分泌物引流,应及时清除。

3.气道湿化:应依据环境温度、患者耐受性、依从性及分泌物的量与黏稠度等进行恰当的气道湿化。

4.酌情予以雾化吸入解痉、祛痰药。


六、

并发症的预防和处理



(一)颜面部水肿

俯卧位时患者颜面部处于低垂部位,容易出现水肿。轻度水肿一般在转至仰卧位几天后便可消退。

1.给予保护敷料或垫高头部15°~30°可减轻水肿发生。

2.若水肿严重,可根据皮肤恢复情况,确定除去保护敷料的时机,以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。

3.俯卧位期间,如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护,及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。


(二)压力性损伤

好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处,如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和足趾等,需要格外注意,尤其接受长程俯卧位治疗者,更易发生。

1.对于高风险患者,可增加间断俯卧位频次。

2.翻身时须对损伤好发部位进行评估,可选择使用聚氨酯泡沫敷料支撑。

3.至少每2 h调整1次头部位置,使用各种俯卧位床垫、头枕可降低压力性损伤的发生。

4.加强基础疾病管理,注重改善营养状态。


(三)神经麻痹及损伤

1.肢体采取自然屈曲的功能体位,避免极度屈曲外旋,减少神经肌肉张力或损伤。

2.肢体位置应每2 h调整1次,避免神经麻痹或损伤。


(四)气道相关并发症

常见并发症主要有口咽部出血、气道出血、梗阻、导管脱落等。

1.可采用集束化护理策略降低气道相关并发症。

2.在翻身过程中由专人负责气道管路,加强团队协作,避免出现管路脱出或移位。

3.如果怀疑气管导管堵塞或脱出,应立即评估与处理,必要时将患者转回仰卧位,重新固定或更换导管。

4.合理应用镇静药物,酌情使用肌松剂。


(五)胃内容物反流/误吸

1.优先推荐采用幽门后喂养。

2.实施前1 h暂停管饲,评估胃残余量。

3.管饲速度一般无需调整,实施1 h后逐渐恢复原先速度,但须密切观察是否出现呕吐、反流等情况,可考虑使用促进胃肠动力药、经鼻肠管途径喂养及适度抬高床头等措施。


(六)心血管并发症

俯卧位时,因腹内压、胸内压的改变可影响回心血量,可能导致血流动力学不稳定、心律失常等并发症,严重者可发生心跳呼吸骤停。

1.须密切监测患者血流动力学、SpO2、动脉血气、呼吸机参数等,及时发现异常问题并处理。

2.一旦发生心跳呼吸骤停,应立即给予心肺复苏。未建立人工气道者,可立即恢复仰卧位并开始心肺复苏;已建立人工气道者,应先进行反向心肺复苏,直至治疗小组到达后恢复仰卧位,再继续常规心肺复苏。

反向心肺复苏操作要点,见图7

①按压部位为第7至10胸椎(手掌上缘平肩胛下线,掌根部置于后正中线),除颤电极片后前位放置(后侧为左肩胛下区,前侧为胸骨左缘第3至4肋间水平),操作要求同常规心肺复苏。

②立即呼叫相关人员到现场进行体位翻转。

③若已有人工气道,确保与呼吸机连接良好。

④翻转至仰卧位后应继续常规心肺复苏,再次确认各导管、导线未移位或扭曲。

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节选自《新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议



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