糖尿病之所以可怕，其引发的并发症是一个重要方面。诊断糖尿病的标准就是基于能够引起高血糖慢性微血管损害的界值。从这个角度讲，如果不想让糖尿病并发症发生，血糖就应该控制到糖尿病诊断值以下的水平，即糖化血红蛋白（HbA_1c）＜6.5%。

事实是否如此呢？但到目前为止，尚未见到有确切的临床研究支持此观点。2005年欧洲糖尿病学会（EASD）年会上，美国研究中心曾报告过1组老年1型糖尿病随诊队列，入组受试者糖尿病病程均在50年以上，平均HbA_1c为6.6%，其中20%的患者无糖尿病并发症发生。笔者所在团队也一直在做相关方面的努力探索，从糖尿病筛查阶段开始管理血糖，目标值是HbA_1c＜6.5%。2009年笔者团队的相关研究成果显示，入组受试者统计达标率为50.6%，如按HbA_1c≤7%的标准，达标率达到76.3%。从1995年开始到现在，在观察的近千例老年糖尿病患者中，未发生因糖尿病导致的失明或截肢，糖尿病肾病透析仅3例，死亡发生率也低于国内其他同类报告。

严格控制血糖，可避免糖尿病微血管并发症的发生，但大血管病变还会受到合并其他动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的影响。20世纪后期的多项大型临床研究观察到，新诊断的2型糖尿病（UKPDS研究，约50%的入组患者合并ASCVD风险因素）和短病程1型糖尿病（DCCT研究）患者严格控制血糖（HbA_1c≤7.0%），可在近10年的随访中观察到改善肾脏蛋白尿的获益，在后续约30年的随访中观察到改善心血管病变的获益。而对已有心血管病变且病程较长的2型糖尿病患者，严格控制血糖（需要使用胰岛素或胰岛素促泌剂）因受到低血糖的负面影响，ASCVD死亡风险反而有所增加（ACCORD研究和AVDT研究）。

除血糖外，多个ASCVD风险因素综合管理研究结果也明确显示了改善心血管死亡的长期获益，芬兰和美国学者开展的ASCVD风险因素综合管理的预防研究也观察到了心脑血管死亡风险的明显降低。

这些研究均是在患者已有糖尿病并发症后开始管理的，所有研究与对照组比较的获益（虽有统计学意义）均不到50%。

汇总以上研究结果，糖尿病初始良好管理会改变结局，后期再介入管理，相关风险会增加，这其中与20年前降糖的主要药物是胰岛素或胰岛素促泌剂有关。因此，2022版指南中也专门提出“关注起点，平衡靶点”的策略。

2017年、2018年发布的2项全国糖尿病普查数据均显示，老年人群中糖尿病患病率达28%～30%，但其中50%以上的患者在普查前不知道自己患有糖尿病，这中间不除外已有多年糖尿病病史的“老糖”，多数患者延误了起始治疗的时间。

老年糖尿病患者中，约有30%诊断糖尿病在60岁之前发病，70%是在60岁之后发病，两部分老年患者临床特征有所不同。从发病年龄看，越是高龄出现高血糖者，胰岛β细胞代偿功能越好，老年后发病者以胰岛素抵抗（高胰岛素血症）为多，常伴有腹型肥胖、少肌症，合并一个到数个ASCVD风险因素（代谢综合征的组分），缺血性心脑血管病变仍是主要死亡原因，但风险低于“老糖”。

这类患者糖尿病微血管病变相对较轻，糖尿病视网膜病变比老年前患病的“老糖”减少60%以上。慢性肾脏病（CKD）的患病率与“老糖”相似，但其引发因素因糖尿病所致的仅约1/3，高血压、高尿酸、药物等其他因素影响更多。病程长的“老糖”胰岛素分泌能力消耗殆尽，需要胰岛素或胰岛素促泌剂参与降糖治疗的比例增加，低血糖风险更大，是诸多糖尿病管理指南中放宽血糖控制标准的对象，在老年糖尿病人群中所占比例不到1/5。

由此而言，对所有老年糖尿病患者弱化降糖管理，不考虑胰岛素分泌水平和血糖控制难易度如何，不强调控制血糖而先警示低血糖，过多强调降糖药的益处而不重视患者教育和自我管理水平的提高等消极糖尿病管理理念和方式，使糖尿病管理水平始终未能显著改善（血糖控制达标率＜50%），并发症的危害逐年增加。

如何秉承为每个患者选择最优结局的原则，个性化针对不同糖尿病状态的老年患者制定血糖控制目标？2022版指南将血糖控制标准分为3个层级（见表1）。如果能通过健全的定期糖尿病筛查体系，每年检测空腹血糖和HbA_1c，早期识别糖代谢异常者并进行管理，从检出HbA_1c＞6.0%开始生活方式管理，借助近30年来的降糖新药规避低血糖风险，降血糖同时控制体重并减轻心肾负担，HbA_1c≤7.0%（良好控制标准），甚至＜6.5%并非难事，可以相当程度预防糖尿病并发症的发生。

对“老糖”则需要因人而异，对于降血糖风险比获益更大的患者，可将HbA_1c8.0%～8.5%设为可接受标准，但在纠正风险或急性病变缓解后应尽可能逐步调整降糖治疗模式，争取进一步改善血糖控制水平，减少并发症的发生与发展。