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要点提示
临床常用的慢乙肝指南
各指南对慢乙肝治疗适应证的差异
慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）目前仍然是威胁我国及全球的重大公共卫生问题。据估计，目前我国一般人群HBsAg流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约8600万例，其中慢性乙型病毒性肝炎（以下简称慢乙肝，CHB）患者约2000万~3000万例。随着研究的不断深入，我们对慢乙肝的认识逐渐加深，延缓慢乙肝疾病进展，减少CHB肝硬化相关并发症、降低HCC和肝病相关病死率是慢乙肝治疗的主要目标。
研究显示，对CHB患者进行抗病毒治疗可以很好地抑制病毒复制，达到延缓疾病进展，减少并发症及病死率的效果。目前追求的“临床治愈”，即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）消失可明确降低肝癌的发生、降低病死率。抗病毒治疗的重要性越来越受到重视。
目前慢乙肝国内外指南的修订中，抗病毒治疗适应证也在逐渐扩大化，争取让越来越多的乙肝患者得到治疗。今天我们主要向大家介绍一下什么样的乙肝患者需要进行抗病毒治疗。
常用慢乙肝诊疗指南
目前国际上使用的慢乙肝诊疗指南主要包括：亚太肝病学会（APASL）2015版指南、美国肝病学会（AASLD）2018年更新版指南、世界卫生组织（WHO）2015版指南、欧洲肝病学会（EASL）2017版指南以及我国2019年中华医学会感染病学分会组织制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》。所有指南关于慢乙肝治疗适应证均基于HBV DNA高于指定阈值水平、ALT水平及肝组织学病变程度（表 1）。
各指南差异
AASLD和APASL指南在乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性非肝硬化慢性乙型肝炎患者使用的HBV DNA阈值及丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高阈值均高于EASL指南。但上述指南对于肝脏组织学病变达到明显炎症或纤维化的CHB患者均建议治疗。
与上述指南不同，WHO指南未区分HBeAg状态，基于大型人群队列研究结果，建议年龄＞30岁，ALT水平持续异常和高HBV复制水平（HBV DNA＞ 20000 IU）的患者均接受抗病毒治疗。关于ALT升高的阈值，WHO与2016年AASLD指南将其定义为男性30 U/L和女性19 U/L，但2018年AASLD指南将其更新为男性35 U/L和女性25 U/L。
EASL指南建议对30岁以上、ALT持续正常和HBV DNA水平高的个体进行治疗，无论肝脏组织纤维化阶段，但证据水平低，弱推荐。所有指南均不推荐对免疫耐受CHB进行抗病毒治疗。免疫耐受期我们通常定义为HBeAg阳性、ALT持续正常、HBV DNA高水平以及肝组织学无或轻微炎症或纤维化。然而，近些年来越来越多的研究提示ALT并非评价肝脏炎症程度的可靠指标，很大一部分ALT正常的慢性HBV感染者经肝活检评估存在明显的肝脏炎症，这一比例可高达35%。
所以，在上述指南的基础上，2019年中华医学会肝脏病学分会、感染病学分会共同制定了新的慢乙肝诊疗指南——《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》，该指南进一步将慢乙肝治疗适应证扩大化（表1），着重强调了ALT正常慢乙肝人群中年龄大于30岁且有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史、HBV肝外表现（血管炎、肾损害等）、无创纤维化指标或肝活检存在明显炎症或纤维化的患者应接受抗病毒治疗。但肝活检毕竟是有创检查，可重复性低，阻碍了其临床应用，目前一些新的无创指标如乙型肝炎病毒核心定量水平（qAnti-HBc）等可作为评估肝脏组织病变的可靠指标，值得进一步研究。
表 1 不同指南中慢性HBV 感染患者的治疗适应证（参考：Huang DQ, Lim SG. Hepatitis B: Who to treat? A critical review of international guidelines. Liver Int. 2020 Feb;40 Suppl 1:5-14.）
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课后讨论
所有指南关于慢乙肝治疗适应证的指标依据是什么？
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