上海长征医院  伍锋

【病史】

姓名：杨**              性别：男

年龄：86岁              职业：检验医师退休

婚否：已婚               籍贯：上海市

民族：汉族               入院时间：2017-07-31

反复胸闷3天，加重3小时

患者于2017-07-28夜间睡觉时因天气闷热（气温约40度）出现胸闷，伴大汗，无胸痛，无胸骨压榨感，无心慌、头晕、头疼，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无全身及双下肢浮肿，未重视，未服用药物等治疗。次日晨起后出现胸闷症状加重，伴胸前区压榨感，肩背部牵涉痛，遂于09:30就诊我院门诊，查心电图提示:ST-T段改变，I II aVF V3 V4 V5 V6压低0.2-0.4mv。为求进一步治疗，门诊10:00以“非ST段抬高性心肌梗死”收入院。患者自患病以来，精神状态一般，体重无明显变化，饮食正常，大小便正常，睡眠欠佳。

既往史：患者有高血压病史10余年，药物控制血压，具体不详，否认糖尿病，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，2012年9月在我院行“颈前路减压植骨融合内固定术”，1997年行胆囊切除术及阑尾切除术，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：久居原籍，否认疫水接触史，无吸烟史，无饮酒史无冶游史，预防接种史随当地。

婚育史：已婚已育，配偶体健。

家族史：无家族遗传病史。

【入院时情况及体格检查】

体温：36.5℃ ，脉博：70次/分，呼吸：18次/分 ，血压：150/90mmHg。

一般情况较差，推入病房，神志清楚，查体合作。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界向左侧扩大，心率70次/分，律齐，二尖瓣可闻及全收缩期4/6级高调吹风样杂音。

双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。

腹部右侧可见长约20cm陈旧瘢痕，余查体未见明显异常，双下肢无水肿，病理反射未引出。

【生化检查】

冠状动脉粥样硬化性心脏病（2017-7-31）

急性非ST段抬高心肌梗死（2017-7-31）

Killip II级（2017-7-31）

高血压病3级（很高危） （2017-7-31）

【影像学检查】

冠脉造影+介入（2017-7-31）

LM：开口狭窄约50%

LAD：近中段长病变，最狭窄约50%，TIMI 3级

LCX：近段狭窄约90%，远段完全闭塞，TIMI 0级（植入支架）

RCA：远段次全闭，TIMI 3级（植入支架） 

【其他辅助检查】

心电图

（2017-7-31）术前：ST-T段改变，I II aVF V3 V4 V5 V6压低0.2-0.4mv（未找到原图）

（2017-7-31）术后：窦性心律，偶发房性早搏，ST-T改变

（2017-8-08）：窦性心律，ST-T改变

【诊断分析】

【治疗方案】

心电监护

双联抗血小板

临时起搏器

呋塞米 20mg 静推

盐酸贝那普利片 5mg 、螺内酯 20mg、兰索拉唑

美托洛尔缓释片 47.5mg

【病情进展】

7-31

冠脉造影介入

心脏骤停

临时起搏器

8-04

阵发房颤后长间歇＞4.5s

8-08

植入永久性起搏器

8-10

右下肺野炎症

CRP28mg/L

8-13

心衰症状

频发房颤

8-15

CRP 110mg/L

【调整治疗方案】

抗血小板：阿司匹林 100mg+氯吡格雷75mg

抑制心室重构： 美托洛尔缓释片 95mg 1/日 口服

               盐酸贝那普利片 5mg 1/日 口服

抗炎：头孢哌酮舒巴坦钠 3g 2/日  静滴

扩冠：硝酸异山梨酯喷雾剂 20mg 微泵

利尿：呋塞米 100mg  静滴+螺内酯 20mg 1/日 口服

调脂：阿托伐他汀 10mg  1/日 口服 

营养：安素、乐凡命、极化液、白蛋白

化痰：糜蛋白、富露施等雾化、兰苏 120mg 2/日 静推

护胃：潘妥洛克 40mg 口服

【治疗后一般情况及辅助检查】

体温 36.5，心率 67次/分，血压 120/70mmHg       氧饱和度 98%

神志清楚，精神欠佳，饮食差，24尿量 2400ml，大便可，睡眠欠佳。

查体：心浊音界向左侧扩大，心率67次/分，律齐，二尖瓣可闻及全收缩期4/6级高调吹风样杂音。双肺呼吸音粗，右下肺干湿啰音，双下肢无水肿。

【后续治疗方案】

抗血小板：阿司匹林 100mg+氯吡格雷75mg

抑制心室重构/降压： 美托洛尔缓释片 95mg 1/日 口服

                    盐酸贝那普利片 5mg 1/日 口服

调脂：阿托伐他汀 10mg  1/日 口服 

【诊断及治疗方案解析】

BB及ACEI控制血压及心率

抗血小板药物及调脂药物服用一年

建议长期随访，心率控制在55-60次/分