原发性肝癌在全球肿瘤发病率中位居第5位，在死亡率中位居第3位。我国是肝癌高发国家，全世界约有50%的新发和死亡病例发生在我国。其中，肝细胞肝癌（HCC）是原发性肝癌的主要病理类型，约占70%～85%，手术是其最重要的根治手段。然而，由于发病隐匿，多数HCC患者确诊时已为中、晚期。在我国，约有85%以上的患者由于肿瘤较大或弥漫、侵犯大血管、长期肝炎或肝硬化肝功能差、全身状况不佳、肿瘤位置不适合手术或移植肝源匮乏等原因失去了接受根治性手术的机会。因此，改善这部分患者的生存现状成为HCC治疗的重大挑战之一。

    20世纪90年代以前，受传统二维放疗技术手段的限制，HCC放疗的效果较差且对肝脏损伤较大。这导致大多数肿瘤科医生，包括放疗科医师在内，都产生了根深蒂固的观念，认为原发性肝癌是放疗不敏感的肿瘤，因此HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于HCC患者的安全性和有效性已得到广泛证实。目前研究数据显示，HCC的α/β比值（组织中DNA单链断裂和双链断裂相等时的照射剂量）≥10，其放疗敏感性相当于低分化鳞癌，而且部分肝脏可以安全地接受较高的放疗剂量。三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）和体部立体定向放疗（SBRT）等精确放疗技术的日益成熟和广泛应用，为肝癌治疗提供了新的机遇。笔者现将近年来肝癌放疗领域的治疗规范进行总结和介绍。

   肝动脉栓塞化疗（TACE）是不能手术的中晚期肝细胞肝癌（HCC）患者有效的局部治疗手段。由于HCC为肝动脉与门静脉双重血供，TACE治疗后常有门静脉供血部分肿瘤残留,导致肿瘤控制不佳。TACE结合外放疗可提高肿瘤控制率并延长患者生存期，2009年一项荟萃分析研究表明，放疗联合TACE后，HCC患者的2～3年生存率较单纯TACE治疗可提高10%～28%。

    2015年《美国医学会杂志·肿瘤学》（JAMA Oncol）杂志发表了一项对比TACE联合放疗与单纯TACE治疗的荟萃分析，共纳入25项临床研究（11项为小样本随机对照研究，14项为非随机对照研究），包括2577例HCC患者。结果显示：放疗联合TACE组达到完全缓解（CR）和部分缓解（PR）的概率明显优于单纯TACE治疗患者（P＜0.001）。两组患者的中位生存时间分别为22.7个月和13.5个月（P＜0.001）,亚组分析显示，无论是否合并门静脉癌栓（PVTT），放疗联合TACE治疗的1、2、3年生存期均显著优于单纯TACE治疗。但是，放疗联合TACE提高患者生存时间的同时也增加了胃肠道溃疡、丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高和胆红素升高的风险。基于以上结果，该研究推荐放疗联合TACE治疗适用于不能手术的HCC患者。

    HCC易侵犯肝内脉管系统，约44.0%～62.2%的HCC患者会发生PVTT。一旦出现PVTT，手术无法根治，中位生存时间仅为2.7～4.0个月。因此，PVTT是目前公认的HCC预后不良的重要危险因素。对于该类患者，介入治疗、肝动脉灌注化疗、放射治疗、索拉非尼都是可选择的治疗手段，但最佳治疗策略仍存在很大争议。目前我国国内诊疗共识推荐PVTTⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A级或Ｂ级患者均可行放射治疗。但对于肝功能Child-Pugh B级的患者，放疗须十分慎重；Child-Pugh C级为放疗禁忌证。

    2017年在一项HCC合并PVTT患者接受放疗联合TACE治疗的荟萃分析中，共纳入了8项临床研究（其中3项为前瞻性，5项为回顾性），包括1760例患者。结果显示，放疗联合TACE较单纯TACE治疗显著提高了PVTT患者治疗的有效率（OR=4.22，P＜0.001），但不影响肝脏原发病灶的治疗有效率（OR=1.37，P=0.390）。在生存方面，联合治疗组的中位生存时间为7.5～13.0个月，较单纯TACE治疗显著延长了总生存（OS）（HR=0.69，P=0.001）。在治疗毒性方面，联合治疗显著增加了3～4级白细胞降低（P＜0.001）和血小板减低（P=0.041）的发生率，而恶心、腹痛、乏力的发生率无明显差异。该研究显示，放疗联合TACE治疗提高了PVTT治疗有效率和患者OS，虽然增加了治疗毒性但多在可控范围内。目前，对于适于TACE治疗、治疗后肝功能储备恢复至Child-Pugh A级、伴或不伴门静脉、肝静脉及下腔静脉内癌栓的患者，TACE治疗后均可予以放射治疗，以提高总体反应率及OS率。

作者 | 朱向高 王晓航 王洪智 王维虎（北京大学肿瘤医院放疗科）