壹生资讯-哮喘患者机械通气需要注意什么？|肺问肺答

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

哮喘患者机械通气需要注意什么？|肺问肺答

2024-07-23作者：论坛报小璐资讯

非原创

哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变。

哮喘急性发作是指患者喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。急性发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应，轻中度、中重度哮喘急性发作一般使用药物处理，当急性重度和危重哮喘发生时，若药物治疗，不能够改善临床症状和肺功能甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗！

一

危重哮喘的病理生理特点

①严重气流阻塞：气道黏膜充血、水肿,气道平滑肌痉挛，黏液栓的形成，导致气道阻塞;用力呼气压迫，导致小气道陷闭。其特点是吸气期严重阻塞,呼气期阻塞更严重。

②高水平的内源性PEEP：严重气道阻塞、陷闭，使呼气不充分。

③肺过度充气：FRC超过TLC的67%，接近P-V曲线的高位拐点(UIP)，即FRC与UIP的肺容积的差异非常小

④气道高反应性：整个气道，包括机械通气气流容易导致严重的喉痉挛和气道痉挛

⑤哮喘低氧血症的特点：存在低V/Q，低氧血症通常通过缺氧血管收缩和心输出量变化介导的血流代偿性再分配

⑥循环功能相对稳定：过度充气可导致PVR显著增加，胸腔负压下降、回心血流量减少,心脏活动受限:代偿性呼吸加深则显著增加胸腔负压和肺间质负压，从而维持体循环和肺循环的相对稳定

图：肺过度充气后的不良影响

二

无创通气or人工气道机械通气

在严重哮喘发作中，回顾性研究表明使用NIV与改善预后相关。然而，没有高质量的随机对照试验强调NIV在严重哮喘加重中的益处，并且在呼吸衰竭的情况下风险水平可能非常高。因此，鉴于证据的不确定性，目前ERS/ATS 呼吸衰竭无创通气临床实践指南以及法国急诊医学学会的严重哮喘急性加重管理指南均不推荐在严重哮喘加重时使用NIV。

有创机械通气可用于经积极药物治疗，病情无好转或呈进行性加重，呼吸、心率加快，一般情况恶化，呼吸衰竭逐渐加重的迟发型哮喘反应患者或者出现意识不清,精神错乱、心率加快、呼吸减慢或骤停的严重呼吸衰竭速发型哮喘患者，前者的主要目的是改善呼吸衰竭，缓解呼吸肌疲劳，为药物治疗提供时机，后者可挽救生命。

三

哮喘患者有创通气策略

由于与水肿和支气管痉挛相关的气道阻塞导致呼气阻力增加，哮喘患者的肺过度充气程度可能非常高。因此，关键的通气策略是尽量减少肺过度充气和允许高碳酸血症。

3.1

哮喘患者减少肺过度充气机械通气策略

①小潮气量和延长呼气时间(低潮气量、低呼吸频率和高吸气流速，目标是将吸气与呼气的时间控制在1:4至1:6之间；

②PEEP：理论上PEEP可扩张陷闭气道和扩大气道内径，减小呼吸肌做功，改善人机同步。但哮喘患者的PEEPi的形成原因主要为气道阻塞，PEEP扩张阻塞气道的作用有限，应用不当反而加重肺过度充气，因此，一些研究者推荐低水平的PEEP (≤5 cmH₂O)；

③肺过度充气的程度的监测：必须密切监测(使用呼气末阻断气流法（EEO法）、食管球囊法、电阻抗断层成像 (EIT))，目的是限制Pplat并获得尽可能低的总PEEP。

④通气模式：SIMV+PSV可以更好兼顾患者的自主触发和保障适当的潮气量。

3.2

允许高碳酸血症

在机械通气的早期阶段，由于分钟通气量的大幅度减少，患者PaCO₂可能急剧增加，这些患者的主要目标不是使血气正常化，而是在维持pH值在7.25-7.30左右的同时防止因肺过度通气引起的并发症，因此，应允许高碳酸血症的存在，但当动脉pH值持续低于7.15至7.2时，可考虑使用碱剂。

图高碳酸血症引起肺循环和体循环的生理变化

来源知呼小报作者周兆斌

200 评论

知情同意书

哮喘患者机械通气需要注意什么？|肺问肺答

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接