Swan-Ganz导管也称肺动脉漂浮导管，临床常用于各种复杂的心血管疾病诊断和指导临床治疗。近年来危重症医学蓬勃发展，Swan-Ganz导管被用于危重症患者的血流动力学监测。Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右肺动脉分支，直至肺小动脉，被认为是血流动力学监测的“金标准”。

图1 Swan-Ganz导管的结构

Swan-Ganz导管测定心排血量（CO）的原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合使血液温度下降，这些温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血液温度变化；其后低温血液被清除，血液温度逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻感应温度的变化，记录温度稀释曲线，通过公式计算出CO。

尽管Swan-Ganz导管是公认的测定CO的金标准，但也存在一定缺点：①Swan-Ganz导管属于有创性检查, 对设备、技术及操作人员要求较高; ②有并发症发生风险, 例如血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小动脉破裂和出血、气囊破裂、导管打结等; ③费用昂贵; ④目前国内实际用量有限, 主要受到上述因素的限制。

Swan-Ganz导管监测的参数有直接指标和间接指标。直接指标包括：右心房压（RAP），肺动脉压（PAP)，肺毛细血管楔压（PCWP），CO，中心静脉压（CVP)。间接指标包括：外周血管阻力（PVR），系统血管阻力（SVR），每搏功（SW），左室每搏功（LVSW），右室每搏功（RVSW），心脏指数（CI），静脉氧分压（PvO2）。

（1）肺动脉压（PAP）：肺动脉收缩压（PASP）为15～28 mmHg（平均25 mmHg），肺动脉舒张压（PADP）为8～15 mmHg（平均10 mmHg），肺动脉平均压（PAMP）为10～20 mmHg（平均12 mmHg）。PAP降低常见于低血容量。PAP升高多见于慢阻肺、原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。

（2）肺毛细血管楔压（PCWP）：由球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得。PCWP正常值为5～16 mmHg，均值为9 mmHg。PCWP可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对左心室的前负荷提供了可靠的指标。PAP明显升高, PCWP正常, 提示肺动脉高压, 肺栓塞; PAP和PCWP均升高, 提示左心衰、心源性休克。

（3）CO/CI：CO是左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。利用Swan-Ganz漂浮导管通过温度稀释法测定。CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。CI=CO/体表面积，是比较不同个体心脏排血功能的可靠参数，CO为5～6 L/min，CI正常值为2.5～4 L/（min·m2）。

（4）混合静脉血氧饱和度（SvO2）：反映全身氧供耗平衡的指标。SvO2是指肺动脉血中的血氧饱和度, 正常范围为65%～70%。SvO2降低, 表明供氧量低于需氧量, 提示存在组织灌注不足; SvO2过高, 表明存在组织摄氧不足。

图2 PiCCO导管的连接方式

通过Stewart-Hamilton公式计算得出CO：

其中，Tb为注射冰盐水前血液温度，Ti为注射的冰盐水温度，Vi为注射的冰盐水容量，ΔTb×dt为热稀释曲线下面积，K为校正常数，由血液和冰盐水的比重与比热容组成。

PiCCO结合了经肺热稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术。经肺热稀释方法得到非连续性参数，包括：CO，全心舒张末期容积（GEDV），胸腔内血容量（ITBV），血管外肺水（EVLW），肺血管通透性指数（PVPI），心功能指数（CFI），全心射血分数（GEF）。动脉脉搏波形曲线下面积分析法可以得到连续性参数，包括：连续心输出量（PCCO），动脉压（AP），心率（HR），每搏输出量（SV），每搏量变异（SVV），脉压变异（PPV），SVR，左心室收缩力指数（dPmax）。

PiCCO监测可用于液体优化、药物滴定和鉴别诊断。在容量管理中，灌注压CVP/PCWP不能准确评估心脏前负荷。相比于灌注压力，GEDV/ITBV能更好地评估心脏前负荷和心脏灌注压力的不同，容量反映前负荷，不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差。对于没有心律失常的完全机械通气患者，SVV/PPV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性，可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。EVLW与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。

PiCCO的参数可以对患者的心血管状况（例如CO）、前负荷（GEDV）、后负荷（SVR）、心脏收缩能力（GEF）、肺状况（EVLW）等进行监测，可用于ICU和手术室患者的监测，并且同样适用于儿童及新生儿患者。

血压是维持各组织器官血液灌注的基本条件，包括：①收缩压（SBP），在心室收缩中期主动脉压达到的最高值（心脏收缩力和心排出量）；②舒张压（DBP），在心舒末期动脉血压的最低值（冠状动脉血流）；③平均动脉压（MAP）：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。MAP=DBP+1/3（SBP－DBP）；④脉压：SBP与DBP之差，反映SV和血容量。

无创血压监测在临床中有一定的优点：①无创伤性，重复性好，操作简单，易掌握，适用范围广；②自动化的血压监测，能够按需定时测压，省时省力；③能够自动检出袖套的大小；④血压超出设定的上下限时能自动报警。但无创血压监测也存在一些缺点，例如：频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，可发生疼痛、上臂淤点和瘀斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症；此外，使用电子血压计的测得值易受外界因素干扰。

有创动脉血压（IBP）监测是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法，其原理是在床边与心电图同步显示动脉压曲线，提供心脏电活动和机械功能状况及外周循环状态。穿刺部位为桡动脉、尺动脉、肱动脉、足背动脉。IBP能够反映心排血量和外周阻力，适用于血压不稳定的低血压或休克患者，以及需反复采集动脉血标本的患者。正常情况下有创动脉血压比无创血压高2～8 mmHg，危重患者可高10～30 mmHg。

有创动脉血压监测的禁忌证包括：Allen试验阳性者；局部皮肤感染应选用其他部位。Allen试验（图3）：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5~10秒/15秒期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。

改良Allen试验：用于昏迷者，利用监护仪屏幕上显示出指脉氧饱和度（SpO2）脉搏波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉，屏幕出现波形和数字，即为正常。表明尺动脉供血良好；如不显示即为异常，需改右手用同样方法试验，或改足背动脉穿刺监测。

图3 Allen试验方法

IBP优点：①可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力；②患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化；③反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。

IBP并发症：①血栓形成：导致血栓形成的原因如下：留管时间＞20小时；材料为聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；间歇冲洗，而非持续冲洗；管径为18G导管，而非20G导管；多次反复穿刺；Allen试验异常；②感染：置管最好＜3天；③出血或血肿形成：注意加压止血。

无创血流动力学监测技术包括：经胸连续多普勒超声（USCOM），经食道超声心动图（TEE），二氧化碳重吸法（NICO），经胸生物电抗法（NICOM），全身生物电抗法（NICaS）。

USCOM是超声心输出量监测系统，采用连续多普勒超声波技术，利用2.2 MHz探头在胸骨上窝和胸骨左缘2～5肋间分别探测流经主动脉瓣口、肺动脉瓣口的血流信号，获取主动脉内或肺动脉内红细胞的流速对时间的积分（vti），并通过vti与主动脉瓣或肺动脉瓣开口面积的乘积计算左心或右心SV，继而算出CO、SVV和SVR。

无创超声血流动力学检测仪将一个小型多普勒探头从胸骨上窝来测量主动脉血流量（左心排量），从肋间隙亦可测量肺动脉血流量（右心排量）。其优势有：①无创、安全、患者易接受；②实时监测左心和右心的心排量；③体积小、易移动、便携式床旁使用；④启动运行快捷，无需校准。

USCOM也有一定的局限性：①由于需手持探头，因此难以连续监测；②所测CO比实际偏低，这是由于探头与血流成角所致，以及理论瓣口面积与实际瓣口面积有差异；③测试人群有限，如肥胖患者很难获得满意的血流频谱；④由于是人工操作探头，因此测试结果受操作者影响，同时受到受试者身体结构、肺部疾病、机械通气和呼吸运动等因素的影响；⑤对心脏前负荷的评价有缺陷；⑥对PVR的计算可能存在误差。

TEE是将一带有多普勒和M型超声探头的导管经口插入食道，距门齿30～45 cm（此点的食管恰与降主动脉相平行），根据显示屏上的主动脉壁、血流波形及多普勒声音上下旋转调整探头位置直至获得满意的信号质量。TEE可测量降主动脉血流、主动脉直径、CO、SV、PVR等参数。计算公式：CO＝降主动脉血流×降主动脉横截面积÷70％。

TEE的优点是：直接监测容量与心腔内径；反映心脏结构与功能问题；术中监测不干扰术野。缺点：价格；非完全无创；需要专业人员操作；难以在ICU持续监测；声束与肺动脉血流始终存在较大夹角，难以用于右心CO监测。

TEE的禁忌：食道狭窄或肿瘤、急性食管炎、食道憩室、食道静脉曲张伴出血高危患者；颈椎及上段胸椎损伤累及脊髓；近期食道、气道手术史；伴严重出血。