立体定向放疗（SBRT）是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤实施精确定位，将放射线聚集于肿瘤靶区，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而正常组织受到的损伤降至最低程度。为了让读者更容易理解SBRT效果，树立SBRT作为肝癌根治性治疗理念，本报特邀复旦大学附属中山医院曾昭冲教授结合15个情况迥异的小肝癌病例，看图说话，使SBRT适应证更加通俗易懂。

补救性治疗

SBRT可作为术后复发（病例12-13）或RFA（病例14）复发的补救性治疗。有时候难于鉴别肝内新发病灶是原发病灶转移或新发病灶，但是均适用SBRT。SBRT也可以作为肝癌患者肝移植前的桥接治疗（病例15），待有合适的肝源，再接受肝移植，为控制肿瘤进展赢得宝贵的时间。

病例12

1、病例简介：

男性，63岁。肝癌手术切除后切缘复发。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a． 手术切缘复发灶2.4 cm，动脉期强化，红色箭头所示。

b． 介入后半年随访，复发灶缩小至1.3 cm，动脉血供减少。

c． 介入后3年复查增强CT，病灶增大至2.9 cm，红色箭头所示，甲胎蛋白升高。

d． SBRT肿瘤等剂量曲线，48 Gy/6 次。

e-g．分别是放疗后40天、2年和4年的随访CT，切缘复发灶完全缓解，AFP降至正常水平。

h． 综合治疗期间AFP的变化，放疗后AFP降至正常。

病例13

1、病例简介：

男性，63岁。肝癌术后多次复发，多次SBRT。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a． MRI显示右肝前段近膈肌小结节1.2 cm， 动脉期强化。

b． SBRT肿瘤等剂量分布曲线

c． SBRT后5年随访，病灶完全缓解，放射野（肿瘤及肿瘤正常肝组织）无强化，为放射后局部损伤。

d． 第二次复发病灶位于尾状叶，1 cm，动脉期明显强化，箭头所指。

e． 第二次SBRT的等剂量分布曲线，48 Gy/6 次。

f．SBRT后近三年随访MRI，病灶完全缓解

g． 第三次复发病灶位于右肝靠近膈肌，1.2 cm，动脉期强化，其下另一个0.8 cm 病灶（那个层面图像没显示）。

h． 第三次SBRT等剂量曲线，54 Gy/9 次。

i．SBRT后15个月随访MRI，肿瘤完全缓解，存活迄今。

病例14

1、病例简介：

男性，42岁，射频消融后17个月复发。于2014年3月3日开始放疗。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a． 肝右叶病灶射频消融后1.5 月随访MRI，消融灶动脉相周边强化，静脉相显示完全坏死，缺乏血供。

b． 射频消融后17个月随访MRI，消融区边缘1.3 cm病灶，动脉相明显强化，静脉相强化减退，符合复发。

c． 放疗等剂量分布图，57.5 Gy/10 次。

d． SBRT后3个月随访MRI，动脉相和静脉相均显示复发灶完全消失。

e． 放疗后1年随访MRI，肿瘤完全缓解。

f． 放疗后5年，肿瘤局部控制好，出现肝门区淋巴结转移，导致肝内胆管扩张。

病例15

1、病例简介：

患者55岁。因“腹胀、纳差、乏力1个月”为主诉，肝功能检查总胆红素38.9，白蛋白27 g/L，出凝血时间17.3秒（延长4.5秒），中等量腹水，无肝性脑病表现。Child-Pugh评分10分，为C级。酗酒30年。经过多学科讨论，建议肝移植。在获得供体肝之前，患者于2014年2月接受SBRT，作为桥接移植前治疗。放疗后复查MRI, 肿瘤完全消失，原肿瘤部位肝组织表现强化，为放疗后变化。2015年11月找到肝源接受肝移植。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a.  增强CT，右后叶病灶2 cm，箭号所示，动脉期强化，中等量腹水

b. SBRT计划，等剂量分布曲线，肿瘤50 Gy/5 次。

c. 放疗后1.5个月随访，肿瘤消失，放疗区域（瘤床）充血，系放疗后改变，腹水

d. 放疗后5个月随访，肿瘤消失，放疗区域（瘤床）充血，系放疗后改变，腹水

e. 放疗后9个月随访，肿瘤消失，放疗区域（瘤床）充血，系放疗后改变，腹水

f. 放疗后22个月等到肝源，接受肝移植，移植后1年随访CT。

 作者 | 曾昭冲（复旦大学附属中山医院）

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