徐蓓医师分享了一例多靶点治疗狼疮肾炎的病例，并系统回顾了狼疮肾炎的发病机制、达标治疗策略及临床应用文献。

病例：患者48岁女性，主因“皮疹、蛋白尿9月余”就诊。患者体检发现尿蛋白阳性，伴四肢、背部皮疹，无脱发及口腔溃疡，就诊外院予以中药治疗后复查尿蛋白未转阴，后就诊我院肾内科完善肾穿刺活检病理提示：狼疮性肾炎（III+V型），予以甲泼尼龙+吗替麦考酚酯（MMF）0.75g bid治疗。既往“甲状腺功能减退”病史2年，现服用甲状腺素片50ug qd治疗。遂于2021-06就诊于我科，入院后查血常规、生化、大便常规、DIC全套、抗磷脂抗体、Coomb's试验、血管炎抗体谱、类风湿因子未见异常。尿常规：潜血2+，蛋白1+。尿总蛋白/尿肌酐0.883g。ESR 46mm/h。免疫球蛋白补体：IgA 5.37g/L，IgG 17.3g/L，均偏高。TBNK细胞亚群：CD3-CD19+23.3%。抗核抗体谱16项：ANA阳性1:1000，核仁++，颗粒+/-，抗SSA 60阳性，抗SSA 52阳性，抗核糖体P蛋白强阳性。24小时尿蛋白定量 919mg/24h。故给予甲泼尼龙+吗替麦考酚酯0.75g bid+他克莫司1mg bid+贝利尤单抗480mg治疗，维持治疗方案为小剂量激素（泼尼松7.5mg qd）+免疫抑制剂（他克莫司TAC 1mg qd、MMF 0. 5g bid、羟氯喹HCQ 0.2g qd）+生物制剂（每2-3月1次），随诊期间患者24小时尿蛋白定量、尿总蛋白/肌酐以及血沉逐渐下降，目前患者病情达到完全缓解。

随后徐蓓医师对狼疮肾炎的发病机制、达标治疗策略等进行了回顾。狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分系统性红斑狼疮（SLE）通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。多发病于育龄期女性，是引起SLE患者死亡的主要原因。LN不同治疗阶段治疗目标不同，诱导阶段（6-12月）目标是尽快控制验证，争取快速缓解，维持治疗阶段（>3年）的目标是抑制复发，保护肾功能，最终的远期目标都是阻止进展为终末期肾功能衰竭，控制治疗毒副作用，改善长期预后。关于达标治疗策略下的疾病缓解目标，2019中国狼疮肾炎诊断和治疗指南、2019 EULAR/ERA-EDTA以及2021KDIGO中均提出了不同的推荐意见。关于不同病理类型LN的治疗方案，指南均认为MMF是诱导期和维持期的一线首选药物，在最新的指南中还提出多靶点治疗（MMF+CNIs）在诱导期和维持期LN治疗中的地位显著提高。指南中还提出诱导期使用MMF，则维持期需继续使用MMF方案，且总疗程达两年以上；若诱导期使用多靶点治疗，则维持期也需采用多靶点治疗。

对于未达标的LN患者：需要评估患者治疗依从性；测定血药浓度确保免疫抑制治疗足量（如果给予MMF，测定MPA的血药浓度；如果给予TAC，监测TAC血药浓度；如果给予环磷酰胺，检查输液记录）；如果担心合并慢性肾脏病或其他诊断，重复肾活检；如果存在持续活动性，考虑以下治疗方案（1）MMF与环磷酰胺（CTX）治疗方案切换、（2）MMF+钙调磷酸酶抑制剂CNI（多靶点方案）；以上推荐方案治疗无效的患者考虑联合使用生物制剂或延长静注CTX的疗程。

一项回顾性研究认为MMF较CTX可提高难治性及复发性LN患者疾病缓解率。此外，多靶点治疗方案（MMF+TAC+激素）可以用于治疗无效的难治性LN患者，经多靶点方案治疗后疾病缓解率显著提高，疾病活动度明显降低，且延长治疗时间可以增加疾病缓解率。另一项研究发现，多靶点方案可显著降低激素使用剂量，且快速达到相对安全的激素水平，并能显著降低不良事件发生率。

最后，徐蓓医师总结到：LN发病机制复杂，经标准治疗后缓解率仍然有限，存在较高的复发风险；多靶点方案（激素+MMF+TAC）可显著提高LN疾病缓解率，以MMF为基础的多种联合治疗方案可作为替代治疗方案；尽早实现LN达标治疗，维持长期足剂量免疫抑制治疗，有助于降低复发，改善LN的远期预后。

王瑞雪医师分享了一例多靶点治疗狼疮肾炎的病例，并系统回顾了狼疮性肾炎的相关内容。

病例：患者25岁女性，主因“皮疹13年余，双下肢水肿半月余”就诊。患者于2008年明确诊断为“系统性红斑狼疮”，2010年因“全身浮肿”就诊于南京军区总医院，肾活检示：V型LN。后长期应用美卓乐+环磷酰胺治疗病情稳定。2016年自行停药后全身水肿，给予甲强龙+CTX+人免疫球蛋白治疗后长期应用美卓乐+羟氯喹+CTX治疗。 半月前自觉眼睑、双下肢水肿，伴尿泡沫增多，伴皮疹就诊于我院。入院后完善相关化验及检查，SLEDAI评分≥15分。明确诊断为：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾病综合征 狼疮性血液系统受累。最终的治疗方案为“美卓乐80mg qd+CTX 1g qm+TAC 1mg bid+HCQ 0.2g bid”。方案治疗1月后复查白细胞及血红蛋白正常，24小时尿蛋白明显下降，ds-DNA抗体转阴。3月后患者再次就诊于我科，入院后查尿常规示：尿蛋白2+，24小时尿蛋白：1597.9mg/24h，心脏彩超和肺部CT较前无明显变化。积极给予美卓乐40mg qd+TAC 2mg bid+贝利尤单抗 480mg（前3次每2周给药一次，后每4周给药一次）治疗后复查患者各项指标均显著好转，为低疾病活动度，疾病处于部分缓解状态。

随后王瑞雪医师简单回顾了狼疮性肾炎的概述、病理类型及治疗。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮引起的肾脏损害。免疫复合物沉积于肾小球毛细血管襻，免疫复合物通过激活补体而引起免疫复合物性肾小球肾炎，可同时伴有肾小球足细胞、肾小管间质或肾血管病变。其临床表现多种多样，轻重不一。LN的治疗包括糖皮质激素和羟氯喹的基础治疗、免疫抑制剂治疗和其他治疗。

最后，王瑞雪医师总结到，他克莫司可用于多种病理类型的LN，特别是以蛋白尿为突出表现的难治性LN。免疫抑制剂联合治疗方案用于LN患者诱导缓解疗效显著，但需密切监测其不良反应。标准治疗基础上加用生物制剂可提高狼疮肾炎诱导缓解的成功率，减少复发。

赵小莹医师分享了一例多靶点治疗狼疮肾炎的病例。

病例：患者50岁男性，主因“咳嗽、咳痰、气喘1月，加重伴发热1周”就诊于呼吸科。入院后查尿常规：尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量：13756mg/24h；GM实验：0.82ug/mL，C-反应蛋白185.81mg/L，白介素6 39.1pg/mL，降钙素原2.1ng/mL；血常规结果显示三系减少；自身抗体谱：ANA（I:1000），核均质型阳性，核小体（+），SSA（+），Ro-52（+），组蛋白（+），抗双链DNA抗体（1:1000），抗心磷脂抗体阳性。补体C3 0.09g/L，补体C4 0.03g/L，IgA 6.22g/L；ANCA系列、类风湿因子、甲功、结核抗体、结核斑点试验均未见异常。初步诊断为：重症肺炎、I型呼吸衰竭、肾功能不全、肝功能异常、低蛋白血症、原发性高血压2级、三系细胞减少原因待查。给予抗感染、保肝、护肾、输注白蛋白等对症治疗后，症状未见明显缓解，遂转入血液风湿科，诊断为：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 肾功能不全 血液系统损害；重症肺炎 I型呼吸衰竭；下呼吸道真菌感染；肝功能异常；低蛋白血症；高血压2级；右肾囊肿；评估病情SLE-DAI评分为23分，提示狼疮重度活动。给予“甲泼尼龙（80mg d1-3、40mg qd）+丙种球蛋白20g qd+HCQ 0.2g bid”治疗25天再未发热，咳嗽、咳痰、气喘明显改善，双下肢水肿逐渐减轻。因患者无生育要求，故给予“CTX 600mg iv q2w”诱导缓解治疗，后复查各项指标明显好转，但患者仍感活动性气短、双下肢水肿、24h尿蛋白定量仍持续增高，再次建议患者行肾穿刺活检，结果显示： V+IV型 LN。《2019年中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》推荐Ⅲ+Ⅴ型和Ⅳ+Ⅴ型LN优先选择多靶点方案（MMF+CNIs）诱导和维持，故积极给予“泼尼松25mg qd+MMF 0.5g bid+TAC 3mg qd+HCQ 0.2g bid”治疗半年后复查24h尿蛋白、C3、C4正常，ds-DNA转阴，病情稳定，目前给予“泼尼松10mg qd+MMF 0.5g bid+TAC 2mg qd+HCQ 0.2g qd”维持治疗。

随后赵小莹医师总结到，免疫抑制剂是SLE治疗中的重要组成，需要结合患者临床表现、经济条件、生育需求及药物副作用综合考量，个体化用药。肾活检可以明确肾脏病理分型，对我们临床用药起到关键作用。临床指南始终是我们治疗过程中不可或缺的指导工具。