放射性脑损伤是颅内恶性肿瘤放疗的常见并发症，轻者无明显不适，重者可引起癫痫、功能障碍如偏瘫，甚至死亡。由于在临床实践中，晚期迟发性损伤即放射性脑坏死（CRN ）占大多数，而目前影像学检查对于CRN的诊断至关重要，因此本篇将进行重点介绍。

CRN的影像学表现

1 MRI

常规MRI对鉴别CRN无特异性。 

图1. CRN的MRI特征

A：水肿明显（T2Flair：呈大片高信号）

B：中央坏死区和周边强化区（T1增强扫描：呈肥皂泡样）

2 磁共振波谱(MRS)

MRS是一种功能成像技术，它可以确定大脑中先前选定区域中各种代谢物的存在和浓度。在正常大脑中，代谢产物如N-乙酰天冬氨酸（NAA）和胆碱（Cho）是光谱图中的主峰。因此，脑内代谢成分的改变将改变这些化合物的相对浓度。MRS可以检测代表损伤/坏死的脂质（Lip）。MRS波峰比值有助于准确诊断和鉴别CRN与肿瘤进展。与肿瘤进展相比，CRN患者的NAA/肌酐（Cr）比率更高，而肿瘤复发患者的Cho/NAA和Cho/Cr比率高于CRN，简而言之，肿瘤复发患者MRS呈高胆碱峰，CRN患者MRS呈低胆碱峰。

据文献报道，单体素MRS的敏感性为50%，特异性为100%。多体素MRS的敏感性和特异性均为100%。

图2. CRN的MRS特征 

图3. 肿瘤复发患者的MRS特征 

图4. 胶质瘤术后放疗后CRN的MRS表现

*注：图片来自潘绵顺等。《中华放射肿瘤学杂志》

图5. 肿瘤复发患者的MRS表现

*注：图片来自潘绵顺等。《中华放射肿瘤学杂志》

3 弥散加权成像（DWI）

DWI是一种利用水分子在体素内的随机布朗运动来表征正常组织和病理组织的MRI技术。DWI用表观扩散系数（ADC）来表示扩散程度 ，这可以用来帮助区分脑放射性坏死和肿瘤。肿瘤细胞的快速增殖增加了给定体素中的细胞密度和半透膜，导致水扩散系数线性下降，从而导致测量的ADC值下降。坏死、水肿和任何病理过程都会破坏半透膜，从而降低细胞密度并相应地增加ADC值。 

图6. 一例间变型少突胶质细胞肿瘤放化疗后DWI影像及病理改变

一例54岁男性患者，间变型少突胶质细胞肿瘤放化疗后，强化区域（A红圈），DWI明显低信号（B白色箭头），ADC值高（C白色箭头）活检证实为放射性脑损伤（D、E病理可见大片嗜酸性坏死，无肿瘤细胞）

*注：图片来自《美国神经放射学杂志》（Am J Neuroradiol）26:1455-1460,June/July 2005

图7. 一例间变型星形细胞瘤放化疗后DWI影像及病理改变

一例53岁女性患者，间变型星形细胞瘤放化疗后，强化区域（A红圈），DWI明显高信号(B白色箭头)，ADC值低（C白色箭头）活检证实为肿瘤复发（D、E病理可见大量异形肿瘤细胞）

*注：图片来自《美国神经放射学杂志》（Am J Neuroradiol）26:1455-1460,June/July 2005

4 灌注加权成像（PWI）

PWI是一组MRI技术，可以定量评估不同的脑血流动力学变量，如相对脑血容量（rCBV）、脑血流量（CBF）、毛细血管通透性（Ktrans）、平均通过时间（MTT）等。rCBV是新血管生成的影像学标志物，在CRN时降低。从靶区和对侧正常组织获得的rCBV值的比值，可用于估计组织微血管密度，区分CRN和肿瘤进展。一般来说，复发性肿瘤的rCBV比值为2.5或更大，而rCBV比值小于0.6与CRN有关。rCBV比值为2.1，对肿瘤的进展和CRN的鉴别诊断有90%的敏感性和80%的特异性，而比值为3.69，对肿瘤的进展和CRN的鉴别诊断有100%的敏感性和特异性。 

图8. PWI影像及病理改变

乳腺癌脑转移患者在立体定向放射外科（SRS）后即刻（A箭头），SRS后5个月（B箭头），SRS后9个月（C箭头）MRI的T1增强扫描；PWI显示右顶叶区域的ROI内rCBV（D箭头）比对侧增加；坏死组织有典型腺癌的病理切片（E） 

图9. PWI影像改变

一例乳腺癌脑转移患者在SRS前（A箭头）、SRS后6个月（B箭头）、SRS后20个月（C箭头）MRI的T1增强扫描；PWI显示右颞枕区rCBV在ROI内较左侧（D箭头）降低；T1增强显示病灶缩小（E）

5 正电子发射体层摄影（PET）

PET是一种核成像方法，涉及静脉注射放射性标记葡萄糖（FDG）。高糖代谢需要的组织具有较高的FDG摄取率和图像清晰度。坏死组织葡萄糖代谢降低，导致FDG摄取降低。需要注意的是，某些肿瘤，如低级别胶质瘤，也表现出低FDG摄取，与坏死组织重叠。这导致在诊断脑辐射坏死时有很高的假阳性率，而在混合病变（脑辐射坏死合并肿瘤进展）中有很高的假阴性率。

图10. CRN对比肿瘤复发PET表现

CRN的PET表现（ABC红圈），肿瘤复发的PET表现（DEF绿圈） 

注意！

单纯功能成像不能完全与肿瘤复发相鉴别，但功能成像的动态变化有助于诊断 。

作者 | 高苗苗 袁智勇（天津医科大学肿瘤医院）

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