作者：天津市泰达医院 李青

根据最新指南，我国成人高血压的诊断标准是≥140/90mmHg，无论年龄，而且无论是收缩压还是舒张压，只要达到这个标准就可以诊断为高血压。

高血压是目前患病率最高而且危害最广的慢性病，我国每4位成人大约就有1位高血压患者，高血压患者人数是糖尿病人数的一倍以上。

高血压一经确诊，就应该开始治疗。

早期、轻度高血压，可以单药治疗，但大多数情况应该联合用药。

降压治疗，为何推荐联合用药呢？该选择哪些联合方案呢？

除此之外，应该联合用药。并且进一步补充说，对血压≥140/90mmHg的高血压患者，也可起始小剂量联合治疗。

也就是说，即使早期患者，两种降压药小剂量联合用药也比单药足剂量要好。

而欧美指南推荐，除特殊情况外，对大多数高血压患者，建议将联合起始治疗作为首选，也就是说，开始就要联合用药。

●1、高血压的发生比较复杂，往往涉及多方面机制，比如钠摄入多、交感神经系统过度兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）过度兴奋等。

任何一个单一药物，都很难覆盖所有的机制，所以，需要针对不同机制的药物联合使用。

●2、一般来说，单片降压药的降压幅度是10mmHg，当然，个别降压药的降压幅度要高一些，但任何一种降压药，都很难把很高的血压降到正常，如果剂量加倍，第二片药的降压幅度仅仅达到5mmHg左右，但副作用会成倍增加。

而联合用药，另一类药的降压幅度也能达到10mmHg，但副作用却不叠加，所以，建议不同作用机制的降压药联合使用。

普利类降压药的全名是血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotension  converting enzyme inhibition, ACEI），由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类。

沙坦类降压药的全名是血管紧张素受体阻断剂（Angiotension receptor blockers, ARB），由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以通俗称沙坦类。

前面提到，肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活是高血压的发生机制之一，其中的核心元素为血管紧张素II。

血管紧张素II是一种强烈的缩血管物质，是导致高血压的“元凶”之一。

普利类降压药可减少其生成，沙坦类降压药可阻断其作用，二者都是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活来发挥降压作用和器官保护作用。

这两类药只能选其一而不能合用，所以指南推荐时都是说沙坦类或者普利类降压药。

这两类药的疗效与体内钠离子的浓度直接相关，体内的钠离子浓度越高，二者的疗效越差，而通过排钠降低钠离子的浓度，可使疗效明显增加。

所以，普利类或沙坦类降压药与利尿剂氢氯噻嗪联合是比较理想的组合。

普利类降压药有干咳的副作用，东亚人干咳的发生率尤其高，所以现在使用相对较少。

此外，这两类药某些情况下都有血钾升高、血肌酐升高等副作用，而氢氯噻嗪排钠的同时也有排钾作用，一定程度上预防高钾血症的发生，这也是沙坦类或者普利类降压药与噻嗪类利尿剂联合的优势之一。

调节血压的有三大心血管内分泌系统：交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和利钠肽系统，前两个系统过度激活引起血压升高，而利钠肽系统是前两个系统的天然拮抗系统，激活后可引起血压下降、利尿消肿并可改善心、肾供血。

沙库巴曲缬沙坦是一个两种成分的共晶体，进入体内后分解成沙库巴曲和缬沙坦，缬沙坦属于沙坦类降压药，疗效已述，而沙库巴曲激活利钠肽系统，两种成分共同作用，可降低血压，纠正心衰，改善心、肾供血，利尿消肿等。

由于肾脏供血的改善，传统沙坦类降压药血钾升高、血肌酐升高副作用的发生率大大下降，所以比沙坦类和普利类降压药还安全。

该药最初用于治疗心衰，现在已经被批准用于高血压的治疗，尤其适合难治性高血压患者。

β-受体阻断剂目前分为三代，第一代为非选择性β-受体阻断剂，因副作用大已基本上已被淘汰；第二代选择性的阻断β1受体，是目前β-受体阻断剂的主力军；第三代β-受体阻断剂中添加了α-受体阻断剂，疗效增加而副作用减少，是新一代有前途的药物。

β-受体阻断剂通过抑制交感神经系统兴奋、减慢心率和减弱心肌收缩力而降压，但降压作用相对较弱，对特殊适应证比如高血压伴有心动过速、期前收缩、焦虑、紧张等者可优先选择，一般高血压患者大多作为联合用药。

β-受体阻断剂最大的副作用就是心动过缓和房室传导阻滞。

地平类降压药也称钙通道阻滞剂(Calcium Channel Blockers, CCB)，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称“地平类”。

地平类降压药通过阻断血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张外周血管而使血压降低，降压作用强。

但地平类降压药在降压的同时诱发交感神经系统兴奋，所以用药后会出现心动过速、面色潮红、头痛等，第一代地平类降压药硝苯地平因此使猝死发生率增加而被禁用。

此外，地平类降压药只扩张动脉而不扩张静脉，导致血液在末梢蓄积而引发脚踝部水肿、牙龈增生等。

地平类降压药也分为三代：第一代硝苯地平已经被淘汰；第二代硝苯地平控释片和硝苯地平缓释片药效延长、副作用减少，但面红耳赤、牙龈增生、下肢水肿等副作用仍存在；第三代氨氯地平的半衰期长达35-50小时，是目前所有的降压药中维持时间最长的降压药，可以24小时平稳控制血压，是目前最常用的降压药之一。

体内的钠含量高导致血容量过多，是导致高血压的一个重要原因，而且高钠还会抑制沙坦类或普利类降压药的疗效。

利尿剂通过排钠来降压，但降压作用相对较弱，大多作为降压的基础用药或者联合用药。

用于降压的利尿剂包括噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂。大量使用会导致低血钾，但该类药最大的问题是干扰尿酸的排泄，引起高尿酸血症，诱发痛风发作，这个副作用大大影响了其使用。

我国和欧洲的高血压指南将普利类降压药、沙坦类降压药、地平类降压药、利尿剂和β-受体阻断剂都推荐为一线降压药，都可以首先选用。

不过，欧洲指南更推荐以A（沙坦类、普利类和ARNI）为基础，在A的基础上联合地平类和利尿剂。

地平类降压药的降压作用比较强，对肝、肾安全，但诱发交感神经系统兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，扩张动脉但不扩张静脉，导致脚踝部水肿。

而沙坦类和普利类降压药抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度兴奋，扩张动脉也扩张静脉，消除水肿，所以二者联合既增加降压疗效，又抵消了相互的副作用，可以说是降压治疗的最佳联合方案。

沙坦类或普利类降压药对钠敏感，体内的钠含量越高，其作用越弱，所以，一片小小的利尿剂就能使沙坦类或者普利类降压药的降压疗效“如虎添翼”，而且利尿剂还能预防沙坦类或者普利类的高钾副作用。

有协同作用，但没有明确的互补作用。

前面已经提到，地平类降压药可诱发交感神经系统兴奋，而β受体阻滞剂可抑制交感神经系统过度兴奋，二者联合即可协同降压，又能抵消相互的副作用。

地平类+沙坦类或者普利类+噻嗪类利尿剂和地平类+沙坦类或者普利类+β受体阻滞剂都是强强联合方案，尤其是第一种三药方案，更是所有降压药中的最佳组合。

制药企业根据最佳组合方案，将两种降压成分整合到一片药中称单片复方制剂，服用简单，疗效增加，而且依从性好。

●1、沙坦类降压药+氢氯噻嗪：

比如安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、复代文（缬沙坦氢氯噻嗪片）、海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪）等，在制药时加入了12.5mg（相当于半片）的氢氯噻嗪，以提高疗效。

●2、缬沙坦氨氯地平片：

相当于将一粒缬沙坦和一粒氨氯地平制作成一片药，疗效增强，而价格低于两个单药的价格，对联合用药者更方便。

●3、培哚普利氨氯地平片：

道理同前。

沙库巴曲缬沙坦属于两种药物成分的共晶体而非单片复方制剂。

总而言之，联合用药的优势是疗效增加但副作用不增加；如果疗效不好，加品种而不是加剂量。