作者：天津市人民医院 李佳丽

病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 69

入院时间： 2019-03-10

入院天数： 11

主诉：间断憋气1月余

现病史：患者自入院前1月余，自诉无明显诱因出现憋气，多于夜间出现，无胸痛胸闷等不适。其后，患者反复出现上述症状，性质同前，程度逐渐加重。后患者就诊于我院门诊，查心电图示：窦性心律，122次/分，I、aVL、V1-V6导联ST-T改变。心脏超声：左心增大，左室壁阶节段性运动异常，运室下壁室壁瘤形成，二尖瓣少量返流，左心功能较低，EF39%，给予阿司匹林、沙库巴曲缬沙坦、托拉塞米，螺内酯等药物口服。今患者为进一步诊治就诊于我院门诊，并收入院。患者自发病以来，神清，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，饮食及睡眠可，大小便正常。

既往史：陈旧心梗10年，曾于当地诊所输液治疗，未手术，高血压10余年，最高达180/90mmhg，平素服用氯沙坦50mgQD，血压控制于140/90mmhg，糖尿病2年，服用那格列奈降糖，平素血糖水平不详。否认脑梗死，脑出血，慢性肺病病史。

 入院检查

体格检查：血压140/90mmhg，心率80次/分，神志清楚，双肺呼吸音粗

心电图：2019.3.9房颤

胸片：右肺上叶少许炎症，双肺背侧坠积性改变，主动脉及冠状动脉硬化

超声心动图：左心增大，左室壁节段性运动异常，二尖瓣少量返流，左心功能偏低，EF50%

生物标志物：NT-proBNP：2323oh/ml

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： II

入院诊断

入院诊断：心力衰竭 心功能II级(NYHA分级)

                 冠心病 陈旧性心肌梗死

                 高血压3级

                 2型糖尿病

鉴别诊断：慢性肺源性心脏病

                 支气管哮喘

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID

住院第2天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID

住院第3天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID

住院第4天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID

住院第5天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID,伊伐布雷定2.5mg BID

住院第6天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID,伊伐布雷定2.5mg BID

住院第7天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID,伊伐布雷定2.5mg BID

住院第8天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID,伊伐布雷定2.5mg BID

住院第9天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID,伊伐布雷定2.5mg BID

住院第10天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID,伊伐布雷定2.5mg BID

住院第11天：

阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，托拉塞米10mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID,伊伐布雷定2.5mg BID

治疗方案说明：患者心率偏快，家用伊伐布雷定2.5mg 控制心室率

加用伊伐布雷定后患者心慌症状较前缓解，心率有所下降

出院医嘱

出院带药：阿司匹林100mg QD,氯吡格雷75mg QD，呋塞米20mg QD，螺内酯20mg QD，那格列奈0.12g，曲美他嗪20mg TID，沙库巴曲缬沙坦 50mgBID，氯化钾缓释片0.5mg TID,苯溴马隆50mg QD，欣康20mg BID，伊伐布雷定 2.5mg BID

其他医嘱：1.监测体重；

                 2.定时门诊复查；

                 3.注意清淡饮食；

随访结果

随访情况： 出院后1周

查体：BP;130/75mmhg，HR：68bpm，神志清楚，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及杂音，服软，无压痛，双下肢不肿。

支持证据：

随访情况： 出院后8周

查体：BP;131/72mmhg，HR：72bpm，神志清楚，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及杂音，服软，无压痛，双下肢不肿。

支持证据：

随访情况： 出院后12周

查体：BP;131/72mmhg，HR：66bpm，神志清楚，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及杂音，服软，无压痛，双下肢不肿。

支持证据：

病例总结

       患者老年男性，既往性心肌梗死，高血压，2型糖尿病病史，长期大量吸烟饮酒史，存在冠心病，心衰的危险因素。患者既往查体发现陈旧心梗，未再早期进行介入治疗，未能尽早开通梗死相关血管，考虑为心肌梗死所致心功能衰竭，调脂，建议患者完善冠脉造影检查，患者拒绝，但是行ECT结果示左室部分前壁及心尖部心肌梗死，左室下壁及室间隔部心肌血流灌注减低，EF23%入院后积极给予阿司匹林，氯吡格雷抗血小板，达肝素抗凝，瑞舒伐他汀调脂，诺欣妥治疗心衰，伊伐布雷定控制心率，患者症状改善出院。