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淮北市人民医院 孙月巧
【病史】
主诉:头晕胸闷2年,加重两天
现病史:患者近两年反复出现头晕胸闷,休息欠佳或劳累时症状明显,无胸痛及放射痛。曾多次测血压高于正常水平,最高160/100mmHg,诊断为高血压,间断服药治疗。近两天上述症状加重,同时测血压增高。
与疾病相关的既往史:无冠心病,糖尿病史,有烟酒史二十年。
【入院时情况及体格检查】
查体:T:36.5℃ HR:105次/分 R:18次/分BP160/100mmHg.神清,精神佳,两肺无罗音,心界正常,心律齐,无杂音,腹部平软,无压痛反跳痛。双下肢无水肿。
【生化检查】
血糖:5.2 mmol/l 甘油三酯2.39mmol/l 低密度脂蛋白3.69mmol/l 同型半胱氨酸20.89umol/l 总胆固醇:5.74mmol/l,肝功能,肾功能及电解质正常
【影像学检查】
【其他辅助检查】
高血压四项:肾素活性1.6ng/ml 参考值:0.15-2.3
血管紧张素I(37℃)2.1ng/ml
血管紧张素(4℃)0.5ng/ml
醛固酮109.44pg/ml
【诊断分析】
诊断:高血压2级 很高危
冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛?
诊断依据:1.患者中年男性,反复头晕、胸闷,多次非同日测血压高于正常水平,最高血压160/100mmHg。 2.胸片中动脉型心脏。3.入院心率明显快。4.同型半胱氨酸水平高。
排除诊断:继发性高血压,改患者高血压四项正常范围。
【治疗方案】
【病情进展】
【调整治疗方案】
【治疗后一般情况及辅助检查】
1.头晕胸闷症状缓解。
2.心率仍偏快。
排除严重冠脉病变,局部轻度斑块。
【调整治疗方案】
【诊断及治疗方案解析】
诊断:高血压2级 很高危(H型高血压)
冠状动脉粥样硬化
诊断依据:
1.中年男性有头晕胸闷症状,非同日多次血压高于140/90mmHg,最高血压160/100mmHg。
2.实验室检查提示同型半胱氨酸水平高于正常水平。
3.高血压四项排除继发性高血压。
4.病程中心率明显偏快。
5.冠脉CTA局部轻度斑块,无严重狭窄。
综上治疗:
1.为高交感活性,H型2级高血压,控制血压首先ACEI加β受体阻滞剂联合。
2.冠脉已经出现斑块应联合调脂及阿司匹林应用。
3.戒烟限酒适度运动。
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