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对于与主胰管相通、直径<6 cm的假性囊肿、胰管不完全离断的胰瘘，ERCP经乳头引流是安全、有效的内镜治疗手段，被国内外多个指南推荐。

ERCP途径治疗胰瘘的相关技术包括乳头括约肌切开、鼻胰管和胰管支架置入等。对于存在胰管狭窄和（或）胰管结石的情况，可以使用球囊或探条胰管扩张术、结石清理等。理想状态下，胰管支架应该通过狭窄部位，有利于胰瘘的愈合。

主胰管完全离断的胰瘘，又称为胰管离断综合征（disconnected pancreatic ductal syndrome，DPDS），指南不推荐单纯ERCP治疗，因为ERCP桥接断端胰管的成功率低。

本中心最新发表的一项回顾性病例系列研究，纳入了共45例经内镜治疗的胰瘘患者，其中33例（73.3%）仅接受ERCP治疗，包含DPDS患者7例，首次ERCP均未成功桥接断端胰管，但仍行经乳头途径引流，其中4例患者胰瘘得到愈合。所以，ERCP经乳头引流，使胰液经生理途径流入消化道，是内镜治疗胰瘘的根本。ERCP治疗胰瘘的技术成熟，并发症少且可控。主要并发症包括支架堵塞、移位、脱落等基础上出现的感染、急性胰腺炎等。

所以，对于接受ERCP引流的胰瘘患者，支架更换时间及胰管支架阻塞的危险因素等问题需要更多的研究证据来回答。

在胰瘘导致上下游胰管不相通、ERCP引流途径失败、合并严重的局部并发症等情况下，EUS治疗可以有效补充ERCP的不足，在胰瘘的内镜下治疗中发挥不可替代的作用。

在合并包裹性坏死、胰腺脓肿、较大假性囊肿（>6cm）的情况下，EUS引导下经胃壁或十二指肠壁穿刺引流的有效性及安全性较高，有助于感染的控制和胰瘘的愈合。一项包含30项研究、1355例胰管离断综合征患者的Meta分析发现，内镜下经壁引流的治疗成功率（90.6%）高于经乳头引流（58.5%），综合内镜下治疗的胰瘘闭合率（82%）与外科手术（87.4%）相当。

在合并包裹性坏死的情况下，EUS引导下金属支架置入为内镜直视下清创术提供了机会，使许多患者免于外科手术。但值得注意的是，内镜下清创也是胰瘘发生的一项重要危险因素。所以，对于包裹性坏死接受EUS引导下或经皮穿刺引流的患者，尤其是行清创术的患者，要注意引流液的量、性状及淀粉酶浓度，及早发现胰瘘并进行相应的经乳头途径引流。

EUS引导下的胰管穿刺引流术（EUS‑PD）可运用于内镜下胰十二指肠吻合术后以及内镜下胰胃吻合术后的胰瘘患者，可实现对DPDS患者上游胰管的引流。在主胰管完全离断、上游胰管引流不充分的情况下，EUS引导上游胰管引流与ERCP经乳头下游胰管引流的联合应用可以实现有效引流，促进胰瘘愈合。但是由于其技术难度高，国内开展的中心有限，尚无大样本量的研究直接对比ERCP联合EUS‑PD治疗以及单纯ERCP治疗对于DPDS治疗的有效性及安全性。

EUS‑PD联合ERCP会师术也为胰管完全离断提供了内镜治疗的机会。由于技术难度高，该项技术目前仅在国内几家经验丰富的内镜中心开展，需要更多的临床数据来评估其安全性和有效性。

对于难治性胰瘘，许多内镜专家和材料学专家尝试了多种生物材料和高分子材料进行瘘口封堵。纤维蛋白作为一种生物材料不易引起异物反应，但由于其在胰液作用下易降解的特点而需要多次注射。另外用于血管内封堵的弹簧圈也被用于进行胰瘘封堵。与单纯封堵相比，瘘口封堵联合经乳头引流具有更低的胰瘘复发率。

对胰液的合理引流才是胰瘘治疗的最终目的。胰瘘内镜下治疗新技术也在不断探索。在合并胰腺外瘘的DPDS中，使用经颈静脉肝内门体分流术器械，在内镜及透视设备的控制下，经外瘘窦道穿刺胃壁或肠壁，进而实现外瘘窦道与消化道吻合，实现外瘘的内引流。但由于胰瘘的复杂性，这些技术的应用需要充分的术前评估，筛选合适的患者，并且需要有经验的内镜团队进行操作，短时间内无法获得大样本量的临床统计数据，需要时间的检验。

外科手术可以进行胰肠吻合、清创、止血等，在胰瘘的治疗中发挥重要的作用。重症急性胰腺炎引起的胰瘘往往合并严重的局部并发症，尽管经皮及内镜下引流、清创技术的发展使得许多患者免于外科手术，但是住院时长、治疗费用等因素也不容小觑。过分依赖内镜下治疗可能使重症患者错失最佳手术时机，所以与胰腺外科专家的及时沟通对于复杂、重症患者的诊治非常重要。

课后练习题

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1. 胰瘘内镜治疗的根本是？

2. ERCP途径放置的胰管支架脱落、移位的危险因素是？

下期预告

【鼓楼心法⑮】EUS-PD在胰腺疾病中的应用进展

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