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作者：北部战区总医院心血管内科 韩雅玲
欧洲心脏病学会年会近期重磅公布了4部心血管相关疾病最新临床实践指南。中国医学论坛报社特邀北部战区总医院心血管内科韩雅玲院士团队，针对《2024 ESC慢性冠脉综合征管理指南》进行要点梳理。
2024年8月，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布了最新的慢性冠脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）管理指南（以下简称新版《指南》），新版《指南》在2019版基础上进行了更新，内容包含“CCS定义及临床类型”“疑似CCS患者的初步筛查”“指南指导的治疗”“特定人群的最佳评估和治疗”“长期随访和照护”五大板块。新版《指南》共包括196条推荐意见，其中新增推荐82条，修订推荐25条。
所有推荐中，Ⅰ类推荐占64%（高于2019版《指南》的55%），Ⅱa类、Ⅱb类和Ⅲ类推荐的比例分别为19%、12%和5%。管理流程的图形化表达一直是ESC指南的特色，新版《指南》中这一特色更加鲜明。全文共18张图，详尽展示了指南的新概念及重要管理流程，具有很好的易读性，对于快速掌握关键诊疗流程有很大的帮助。
一、CCS的定义及临床类型
2019版《指南》将CCS定义为除急性冠脉综合征（ACS）之外冠状动脉疾病（CAD）的不同发展阶段，强调冠状动脉的病理改变；新版《指南》将其更新为“因CAD及微循环慢性疾病相关的结构与功能异常导致的多种临床表现或综合征”，强调CAD引起的临床表现。需要注意的是，CCS可能是多变且不可预测的，并不总是只由某一种特定心肌缺血机制引起。因此，微血管性心绞痛症状可能与血管痉挛性或梗阻性大中动脉心绞痛症状同时出现。
二、疑似CCS患者的初步筛查
新版《指南》提出了针对疑似CCS患者的“四步管理法”。
一般临床评估，重点是评估CCS的症状和体征。所需检查包括心电图（ECG）、基本血液检查、胸部X射线成像和肺功能测试等。
进一步行心脏检查，包括静息时的超声心动图检查以排除左心室功能障碍和瓣膜性心脏病。新版《指南》强烈支持使用风险因素加权临床验前概率模型来估计检测前发生阻塞性CAD的可能性。
如果验前概率≤5%（很低），不需要进一步检查；5%<验前概率≤15%（低），建议冠脉CT检查；15%<验前概率≤50%（中等），建议冠脉CT或功能成像；50%<验前概率≤85%（高），建议实施功能成像；验前概率>85%（很高），建议有创冠脉造影。
进行诊断测试，以确立CCS的诊断并评估患者未来发生心血管事件的风险。
调整生活方式和危险因素管理，以及药物治疗。
三、指南指导的治疗
生活方式改善、危险因素控制联合改善疾病状态和抗心绞痛的药物治疗是CCS管理的基石。
抗血栓治疗方面，对于既往心梗或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS患者，每日服用氯吡格雷75 mg被推荐为阿司匹林单药治疗的安全有效替代方案（Ⅰ，A）。
新版《指南》中长期氯吡格雷单药治疗获得最高级别推荐，这与2024年发布的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》基本一致。考虑到HOST-EXAM和OPT-BIRISK等研究大多数在东亚CAD人群开展，中国CCS指南在部分人群，如缺血出血双高危的PCI患者，优先推荐使用氯吡格雷。
降脂治疗方面，新版《指南》重要的更新点之一是降脂目标调整为血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.4 mmol/L，并相对于基线水平降低≥50%（Ⅰ，A）。建议对所有CCS患者采用最高耐受剂量的高强度他汀类药物（Ⅰ，A），以实现LDL-C达标。
新版《指南》推荐使用具有心血管获益证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和（或）胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，以降低心血管事件风险，无论基线或目标HbA1c水平如何以及是否伴随应用其他降糖药物（Ⅰ，A）。
此外，基于CANTOS、COLCOT和LODOCO2研究结果，新版ESC指南推荐在患有CAD的CCS患者中，应考虑使用小剂量秋水仙碱（0.5 mg，qd），以减少心梗、卒中和血运重建的风险（Ⅱa，A）。
冠脉血运重建方面，新版《指南》建议，根据个人情况、冠脉解剖结构、手术因素、左室射血分数、患者偏好和预期结局来选择最适合的血运重建策略（Ⅰ，C）。
对于多支冠脉病变CCS患者，尤其是罹患糖尿病或左室射血分数降低的患者，冠状动脉旁路移植术或较PCI更可取（Ⅰ，A）。但是相比于2019版《指南》，新版《指南》对PCI的推荐等级获得一定程度的提升。
处理左主干合并多支血管病变时，2019版《指南》不推荐对SYNTAX评分≥33分的左主干病变行PCI（Ⅲ，B），而新版《指南》则建议对于手术风险高的左主干病变患者，PCI可能优于单纯药物治疗（Ⅱb，B）。
2019版《指南》建议处理SYNTAX评分0~22分的糖尿病合并三支血管病变时，可以考虑行PCI（Ⅱb，A），SYNTAX评分>22分的糖尿病合并三支血管病变，不推荐PCI（Ⅲa，A）；而新版《指南》则建议对于外科手术风险极高危的糖尿病合并多支血管病变患者，应考虑PCI而非单纯药物治疗，以减少症状和不良结局（Ⅱa，B）。
当选择PCI血运重建时，进行腔内影像学指导有利于改善患者即刻和长期结局。新版《指南》推荐，冠脉解剖结构复杂的病变，尤其是左主干、真性分叉和长病变患者，应在血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）指导下行PCI（Ⅰ，A）。
四、长期随访和照护
新版《指南》强烈建议让治疗更智能、更简单，推荐采用移动健康干预措施来提高患者对健康生活方式和医疗治疗的依从性（Ⅰ，A）；建议采取行为干预措施来提高患者的依从性（Ⅰ，B）；建议简化用药方案，例如使用固定剂量药物组合，以提高患者对药物的依从性（Ⅰ，B）。除了加强患者教育和鼓励患者积极参与治疗外，还推荐多专业团队和家庭共同参与，以促进患者的依从性（Ⅰ，C）。
综上，新版《指南》结合最新临床证据进行了大量更新，对于指导我国CCS诊治的临床实践具有重要价值。但也要看到，基于中国人群的临床证据还较薄弱，今后亟需开展大规模临床试验，不断积累基于我国CCS患者的循证医学证据，做出最适合、最有利于我国CAD患者的临床决策。
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