作者：北京大学第三医院 陈亚红

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2019年修订版于2018年11月7日发布，相较于GOLD 2018，GOLD 2019最重要的改变是在慢阻肺稳定期章节增加了慢阻肺初始药物治疗方案和随访期药物调整策略，并强调了血嗜酸粒细胞作为慢阻肺患者吸入激素获益的生物标志物。本文对新增加内容进行介绍和解读。

第五章：慢阻肺急性加重的管理

【更新要点】

慢阻肺急性加重是指呼吸道症状的急剧恶化，导致额外的治疗。对于慢阻肺急性加重的治疗，GOLD 2019指出，单独布地奈德雾化可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。上呼吸道感染发病时，强化布地奈德/福莫特罗联合治疗10天可减少急性加重，尤其是病情严重者。

近期一项RCT研究显示门诊治疗的慢阻肺急性加重患者，在口服糖皮质激素基础上加用多西环素并不能延长下次急性加重发生的时间。小规模的RCT研究显示，稳定期高碳酸血症慢阻肺患者经6周的经鼻高流量吸氧治疗能减轻高碳酸血症并改善健康状况。一旦患者病情好转能忍受至少4小时的非辅助呼吸，无创机械通气（non-invasive mechanical ventilation，NIV）能直接停止，无需过渡期。近期一项RCT研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者的住院率及急性加重率。

5.1 中国好声音——慢阻肺急性加重雾化吸入激素的临床应用　

单独使用雾化布地奈德可能是某些急性加重患者合适的替代治疗方案，并且可以提供与静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管治疗方案的选择可能是基于当地的消费水平。中国学者发表的关于雾化布地奈德对比静脉注射甲泼尼龙的研究被GOLD 2019 引用。该研究共纳入410例因慢阻肺急性加重而住院的患者，随机分为雾化布地奈德及静脉注射甲泼尼龙两组，研究结果显示，两组患者在症状、肺功能及血气分析方面均无明显差异，且雾化布地奈德不良事件发生率更低。中国慢阻肺急性加重住院患者真实世界中激素应用现状、雾化与静脉使用激素的疗效与经济学比较需要进一步研究。

5.2　慢阻肺急性加重布地奈德＋福莫特罗的强化治疗　

一项随机、双盲、安慰剂、对照试验纳入了450例患者，这些患者日常使用最低维持剂量的布地奈德＋福莫特罗，在出现上呼吸道感染时随机分组至连续给予10天剂量加倍的加强治疗组或安慰剂组，其他维持剂量的药物不变。研究发现，上呼吸道感染期间给予高剂量布地奈德＋福莫特罗可降低慢阻肺重度急性加重发作风险，特定患者包括：呼出气一氧化氮（FeNO）≥15.5 ppm、重度气流阻塞、GOLD高风险人群、BODE指数≥2，加强治疗组能够减少任何急性加重事件。此项研究的临床应用仍需进一步验证。

5.3　门诊治疗的慢阻肺急性加重的抗生素应用　

在最近的一项RCT研究中，口服皮质类固醇的门诊治疗的慢阻肺急性加重患者加用多西环素并不会延长距下次急性加重发生的时间。一项随机双盲对照研究纳入301例在既往3年内至少发生1次急性加重的轻至重度慢阻肺门诊患者，在接受10天、每天30 mg口服泼尼松龙的基础上，分别接受7天的口服多西环素（每天100 mg，第1天200 mg）或安慰剂治疗；主要终点为至下次急性加重的时间。研究显示，下次急性加重的中位时间：多西环素组为148天（95%CI：95～200），安慰剂组为161天（95%CI：118～211），RR为1.01（95%CI：0.79～1.31）。该研究对于门诊轻度慢阻肺急性加重患者应用抗生素治疗提出质疑。

5.4　经鼻高流量吸氧在慢阻肺稳定期中的应用　

一项多中心随机交叉研究纳入32例伴高碳酸血症的慢阻肺稳定期患者，随机分为两组，交叉接受6周经鼻高流量吸氧＋长期氧疗或单纯长期氧疗。主要终点为12周时患者的圣乔治生活质量（SGRQ）评分变化。研究结果显示，6周的经鼻高流量吸氧可减轻稳定期慢阻肺患者的高碳酸血症，并改善健康相关的生活质量，治疗6周动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）下降-4.1（-6.5～-1.7）mmHg，pH增加0.02（0.01～0.02），夜间经皮CO₂分压下降-5.1（-8.4～-1.8）mmHg，不影响动脉血氧分压（PaO₂）、呼吸困难评分、肺通气功能、肺容量、6分钟步行距离及体力活动。不良反应主要为夜间出汗。经鼻高流量吸氧在慢阻肺稳定期大样本长期应用的价值有待进一步研究。

5.5　慢阻肺急性加重无创通气撤机　

一项RCT研究纳入120例既往无家庭NIV、因急性高碳酸血症入院并接受NIV治疗的慢阻肺患者，病情好转且能耐受至少4小时的无辅助呼吸后，分别接受连续3天夜间NIV（61例）或直接停用NIV（59例），研究发现直接停用和额外使用夜间NIV组患者停用NIV后8天内的急性高碳酸血症复发率分别为17%和13%。因此建议，一旦患者病情改善且可耐受至少4小时的无辅助呼吸，NIV可直接停用，而不需要任何的“撤机期”。

5.6　远程医疗对慢阻肺住院或急性加重的影响　

一项多中心RCT研究纳入312例GOLD 2～4级慢阻肺患者，既往1年有急性加重史且有至少1种肺外合并症，随机接受常规护理（158例）或远程监护（154例），随访9个月，主要终点为至首次住院时间和健康指数EQ-5D的变化。研究显示远程监护并不能改变慢阻肺患者的住院率、急性加重率及健康指数。

第六章：慢阻肺合并症

GOLD 2019对于慢阻肺合并症未做任何修改，要点如下：

•慢阻肺常合并其他疾病（合并症），对预后有显著影响。

•总体来说，合并症不改变慢阻肺的治疗方案，同时也应常规治疗合并症。

•肺癌常在慢阻肺患者中出现，是死亡的常见原因。

•心血管疾病是慢阻肺最常见和最重要的合并症。

•骨质疏松症和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，但经常漏诊，其常与不良的健康状况和疾病预后有关。

•胃食管反流与急性加重风险增加和较差的健康状况有关。

•当慢阻肺作为多种合并症治疗计划中的一部分时，应保证治疗方法简单，减少药物种类。

（未完待续）