2型糖尿病：双眼糖尿病视网膜病变II期；糖尿病肾病IV期；糖尿病周围神经病；糖尿病周围血管病；双下肢动脉硬化症；

高血压2级（很高危）；

腔隙性脑梗塞；

血脂异常：高胆固醇血症；高甘油三酯血症；低高密度脂蛋白胆固醇血症；

非酒精性脂肪性肝炎；

高尿酸血症。

患者从病程初期，口服降糖药物（OAD）治疗，至OAD失效，起始胰岛素治疗，最后逐渐出现糖尿病并发症。

1. 病程初期：OADs

二甲双胍片 + 格列美脲片 口服（PO）

二甲双胍片 + 格列美脲片 + 阿卡波糖 PO；

存在的临床问题：口服三种降糖药，血糖仍不达标；口服药物种类多，有时容易漏服。

2. 病程5年：起始应用预混胰岛素+OAD

精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R) ，每日两次（BID），餐前30分钟，皮下注射（IH） + 二甲双胍片 0.5g，每日三次（TID），PO；

精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液（50R）BID餐前即刻 IH + 二甲双胍片 0.5g TID PO；

存在的临床问题：血糖波动较大（3.1-17mmol/L），反复低血糖，监测血糖最低3.1mmol/L。

3. 病程7年：基础胰岛素+餐时胰岛素

甘精胰岛素（18-22u），每晚一次（QN），IH + 赖脯胰岛素 TID IH；

存在的临床问题：多次注射，担心低血糖风险，需频繁监测；多笔更换；影响生活质量。

4. 病程8年：基础胰岛素+OADs

甘精胰岛素 （18-22u） QN IH + 阿卡波糖片50mg TID PO + 利格列汀片5mg QD PO；

存在的临床问题：FPG 5-8mmol/L，控制不理想；PPG 10-15mmol/L，偏高；用药频次多。

5. 病程9年：基础胰岛素

仅应用甘精胰岛素（18-22u） QN IH；

患者血肌酐升高，停用所有OADs，入院。

存在的临床问题：血糖升高，FPG 5-9mmol/L，PPG 15-20mmol/L。

胰岛素泵短期强化治疗：

患者入院血糖18.5mmol/L，胰岛素治疗血糖控制不佳，波动大，给予短期胰岛素强化治疗，持续皮下胰岛素输注（CSII），连续动态血糖监测（CGM）。从数据来看，患者空腹血糖和餐后血糖逐渐平稳达标，至入院第4天撤除胰岛素泵，转换后续治疗方案。

图1 胰岛素泵强化治疗期间血糖变化及剂量调整情况

胰岛素强化治疗的后续治疗：

为了给患者制定合适的降糖方案，我们评估患者的临床特征：62岁男患，T2DM病程9年，合并多种并发症，4年前口服药失效，遂起始胰岛素治疗，但血糖波动大，HbA_1c水平未达标，餐后血糖控制差，且胰岛功能差，基础分泌能力下降，储备能力存在不足。此外，患者属于心肾高风险人群，出现大量蛋白尿。因此，患者需继续胰岛素治疗，应兼顾空腹血糖和餐后血糖，首选具有心肾获益的药物，如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‑1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。

另一方面，考虑到患者既往曾有多次低血糖，属于低血糖风险人群，BMI 25.68kg/m² ，属于超重人群，既往胰岛素注射次数多，存在漏用，用药依从性有待提升。因此，我们需要选择低血糖风险小，兼顾安全性和体重获益的简化治疗方案。

最终结合患者整体情况，首先考虑肾心结局，胰岛素强化治疗的后续治疗方案为基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，不增加额外注射次数，有利于提高患者依从性。

图2 转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后的血糖变化及剂量调整

住院期间总体CGM结果葡萄糖目标范围内时间（TIR）为92%，出院时第8天的TIR高达 95%，表明血糖平稳。

图3 住院期间CGM结果

出院后治疗及随访：

科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的：包括血糖、血压、血脂和体重的控制

出院后，给患者进行综合治疗，包括血糖、血压、血脂和体重的控制，具体药物治疗方案如下：

降糖：德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位，QD；达格列净片10mg，QD

降压： 氨氯地平贝那普利片(5mg:10mg)，QD

降脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，QN

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，QD

改善微循环：羟苯磺酸钙0.5，TID

降尿蛋白：非奈利酮片20mg，QD（监测血钾）

图4 出院前后部分指标对比

表1 降糖方案剂量调整及FPG、SMBG血糖变化

表2 血压、体重及不良反应发生情况

表3 肾功能评估

表4 其他实验室指标变化

本例患者既往胰岛素治疗，并经过充分的剂量调整血糖仍未达标，高低血糖反复出现；应用CSII强化治疗有助于快速减轻高糖毒性，改善预后。患者T2DM病史较长，涉及多重发病机制，德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂机制互补，增加SGLT-2i进一步全面覆盖病理生理异常，同时兼顾空腹及餐后血糖；使用剂量较原方案减少。患者合并DKD，ASCVD高风险，应用德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂以及增加SGLT-2i，具有心、肾等多重获益优势，改善结局。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽联合制剂每日一次皮下注射，简化降糖方案，显著提高依从性和持续性，同时血糖下降平稳达标，低血糖风险小，不良反应少，体重获益。

都健主任医师点评：

本例62岁男性，T2DM病程长达9年，合并有多种心肾并发症，如糖尿病肾病IV期、高血压2级（很高危）、腔隙性脑梗塞和血脂异常等。针对此类患者，选择具有心肾保护作用的降糖药物至关重要。此外，由于患者既往治疗方案复杂，导致依从性差，因此，简化治疗方案，同时兼顾空腹血糖及餐后血糖的控制，成为本次治疗调整的关键。

循证证据表明，强化治疗后选用德谷胰岛素利拉鲁肽作为降糖药物，能够带来显著的益处。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液作为一种基础胰岛素（德谷胰岛素）与GLP-1RA（利拉鲁肽）的联合制剂，不仅能有效降低血糖，还能减少胰岛素的剂量，降低低血糖风险，并避免胰岛素治疗带来的体重增加。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液只需每日1次皮下注射，不受进餐时间限制，可以满足该患者简化治疗的需求，且依从性好。此外，利拉鲁肽作为一种被证实为具有心肾保护作用的GLP-1RA，对于本例T2DM伴心肾高风险患者来说尤为重要。

T2DM的管理理念正在经历重要的革新。当前的治疗策略已经从单纯的“血糖控制”转变为更加注重“以患者为中心”的综合管理。对于合并心肾高风险的T2DM患者，治疗计划应更加全面，包括降低心肾风险的药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或GLP-1RA。此外，T2DM的联合治疗药物选择也应考虑药物机制的互补性，以期带来多重获益和优势。德谷胰岛素利拉鲁肽的联合制剂就是一个典型的例子，它通过机制互补，实现了增效减副，为患者提供了全面的血糖控制和多重获益。

总而言之，本病例展示了针对复杂T2DM患者的综合治疗策略，强调了个体化治疗的重要性，并体现了“以患者为中心”的现代糖尿病管理新理念。通过优化治疗方案，不仅改善了血糖控制，还降低了心肾并发症的风险，提高了患者的生活质量。