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内镜操作期间抗栓药物如何管理?

2021-12-06作者:论坛报小塔资讯
内镜非原创

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随着人口老龄化加剧,心脑血管疾病的患者越来越多,于是有很多患者在使用抗栓药物。同时,越来越多的人接受胃肠镜操作,那么内镜操作期间如何评估出血风险和血栓风险呢?目前我国和亚太均没有相关指南,而国外的指南主要是根据出血风险和血栓风险进行分层管理,这里我整理了美国、英国和欧洲、日本的最新指南,以飨读者。


内镜操作按照出血风险分为低出血风险操作高出血风险操作


出血风险操作主要包括:诊断性胃、肠镜及超声内镜、胶囊内镜检查及活检未行括约肌切开的ERCP胆道支架置入推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜氩离子凝固术APC)。


出血风险操作包括息肉切除术治疗性的球囊辅助小肠镜除了APC)、内镜下括约肌切开术超声内镜下细针穿刺术经皮内镜胃造口术经皮内镜下空肠造口术消化道肿瘤消融术ESDEMR贲门失弛缓症球囊扩张静脉曲张治疗壶腹切开术内镜下肌切开术POEM)、囊肿内引流术Zenker憩室的内镜下治疗 欧洲消化内镜协会则认为直径<1 cm的结肠息肉切除、消化道狭窄扩张及支架植入术、超声内镜引导下细针穿刺术( EUS-FNA)穿刺实性肿物也为低出血风险操作。

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目前使用的抗血栓药物主要分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。抗凝药包括以下四类:(1)维生素K拮抗剂,如华法林;(2)肝素衍生物,如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素;(3)Xa因子直接抑制剂,如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班;(4)凝血酶直接抑制剂,如达比加群、水蛭素类、阿加曲班 Xa因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂(NOAC)。APA包括:(1)阿司匹林;(2)噻吩吡啶类,如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛;(3)蛋白酶激活受体⁃PAR-1)拮抗剂,如维拉帕莎;(4)糖蛋白(GPb/Ⅲa 受体拮抗剂,如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班;(5)非类固醇类抗炎药(N)。

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一、低出血风险内镜操作:


可继续服用原抗栓治疗方案,包括阿司匹林、氯吡格雷和华法林者均无须停药,但如服用华法林者应确保INR在治疗范围内,INR值超过治疗范围但是5减少每日剂量直到INR值恢复到有效药物浓度范围。如择期内镜可与患者沟通推迟至短期抗凝治疗结束后再进行。


二、高出血风险内镜操作:


按照低血栓风险和高血栓风险进行分层管理:


1、低血栓风险:当患者具有深静脉血栓形成超过3个月、无危险因素的房颤、新植入主动脉瓣膜、无接受冠脉支架术的缺血性心脏病、 脑血管疾病为低血栓风险,建议患者停用抗栓药物。华法林一般停用5天,如紧急操作可使用维生素K或者新鲜血浆进行拮抗,确保INR1.5。低分子肝素停用24小时即可,磺达肝素需停用36-48小时,氯吡格雷停用5-7天,阿司匹林是否需停用东西方是有争议的,美国和英国、欧洲均认为可继续使用阿司匹林,而日本建议停用3~5。但如出现急性上消化道出血,且INR2.5,不应推迟内镜操作。


2、高血栓风险:当患者具有1~3个月前有深静脉血栓、伴有危险因素的房颤、第一代人工心脏瓣膜、两个不同位置的人工心脏瓣膜、二尖瓣瓣膜、伴有人工心脏瓣膜的房颤、有心脏血栓史、重度的左心室功能不全、接受冠脉支架的缺血性心脏病为高血栓风险患者。建议肝素过度治疗。使用华法林者在操作前3~5d将华法林替换为普通肝素,用法一般为10000~20000IU/d,静脉持续输注,也可皮下注射10000~15000IU,Q12h在内镜操作开始前3h需暂停使用静脉输注的肝素,开始前6h暂停使用皮下注射的肝素。单用氯吡格雷者停用氯吡格雷5~7天,如使用双抗,建议停用氯吡格雷5~7天,可继续使用阿司匹林。如择期内镜,建议近期放置过冠脉支架或急性冠脉综合征患者推迟内镜操作。如患者近期(1年内放置过药物洗脱冠脉支架30d内放置过冠脉金属裸支架发生急性冠脉综合征后90d,停用APA药物可能会带来非常严重的后果,需慎重!


三、内镜操作结束后管理:


操作结束确定镜下已止血后可继续使用肝素,若患者可口服药物,则可继续口服停药前剂量的华法林,并在1周内尽快达到目标INR


总之,从国外的指南我们可以看出,心脏事大,停用抗栓药物的患者可出现终身残疾、严重的心脏事件甚至可导致死亡。而随着内镜技术的发展,往往很少发生难以控制的致命性大出血。目前东西方争议的主要焦点在于东方医师更关注出血风险,而西方医师更关注血栓风险,如何制定个体化最佳诊疗措施应由内镜医师、抗栓治疗医师和患者共同商量决定。


文章首发自钟大夫消化肝病园

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