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同时心梗和脑梗，怎么治？宣武医院尹春琳等综述

2023-12-12作者：论坛报沐雨资讯

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同时或短时间内相继发生的急性心梗和急性缺血性脑卒中（脑梗）临床综合征，称为心脑梗死（cardio-cerebral infarction, CCI）。目前对于心脑梗死的病因及病理生理学认识不足，临床治疗管理策略缺乏证据和权威指南指导，疾病的诊疗空白和争议颇多。

近期，宣武医院心脏内科尹春琳等在本刊发表综述，梳理了心脑梗死的概念、流行病学、发病原因及机制、急性期和长期治疗策略、预后转归等方面的最新研究进展。

心脑梗死的定义和发病率

心脑梗死的概念，是在2010年发表的一篇个案报道中首次被提出，描述了一位中年男士在1 h内相继发生了急性下壁右室心梗和大面积脑梗，作者认为两个事件的发生并非巧合，而存在密切的病理生理关联。

随着对心脑血管疾病认识的深入，心脑梗死依据两事件发生间隔不同，分为同步性心脑梗死和异时性心脑梗死。

同步性心脑梗死即同时发生急性心梗和急性脑梗，定义为急性心梗发生后12 h内又发生急性脑梗，或急性脑梗发生后6 h内又发生急性心梗。同步性心脑梗死定义的时间窗是基于目前急性心梗和急性脑梗早期再灌注治疗策略的时间窗来界定的。

对于异时性心脑梗死，急性心梗和急性脑梗两事件发生的时间窗尚无统一定义标准，文献报道从48 h内到3个月内不等。异时性心脑梗死定义应基于急性心梗和急性脑梗事件的内在关联性及临床处置策略。

急性心梗和急性脑梗同时发病临床罕见，心脑梗死发病率在不同研究中存在差异，介于0.4%~12.7%之间。

病因和病理生理机制

1、心脏病因：常见是心原性栓塞，如房颤患者心房血栓脱落可造成脑栓塞和冠状动脉栓塞，还包括卵圆孔未闭、感染性心内膜炎、心脏黏液瘤、左心室附壁血栓形成，以及人工瓣膜置换术后患者人工瓣血栓形成等可以造成心原性栓塞的情况。

另一种心脏病因是急性心梗后有效循环血容量不足，导致脑灌注减低，并发急性脑梗，此类情况多出现在急性右心室梗死，但也发生于导致泵功能衰竭的左心室梗死。

2、脑部病因：岛叶皮质在中枢自主神经系统调节中起关键作用，刺激右侧岛叶可导致交感神经激活，刺激左侧岛叶可导致副交感神经激活。

因此，涉及左侧岛叶皮层的急性脑梗将导致自主神经失衡，交感-迷走神经平衡转向交感神经优势，导致心律失常和室壁运动异常，增加急性心梗发病风险。

3、非心(脑) 病因

动脉粥样硬化病变仍然是急性心梗和急性脑梗发病的最主要风险和病因。I型主动脉夹层也是能够同时导致急性心梗和急性脑梗的又一心 (脑) 外血管病因，虽然临床罕见，但是仍有病例报告。

除血管性病因以外，一些全身性疾病也可以导致心脑梗死，如脓毒症休克低血压患者可以发生低灌注相关急性脑梗和2型急性心梗。此外，新冠流行期间心脑梗死病例报告显著增多。

急性期再灌注策略

心(脑)血管再灌注治疗对于患者预后有益，但目前临床医师对于心脑梗死的治疗趋于保守。

对于心脑梗死急性期再灌注治疗策略，目前尚没有权威研究或指南给出标准方案。2019美国心脏学会/美国卒中学会 (AHA/ASA) 指南提出对于同时发生急性心梗和急性脑梗的患者，以适合急性脑梗的剂量静脉注射阿替普酶（rtPA）溶栓治疗，然后进行冠状动脉造影和PCI（必要时）是合理的（Ⅱa, C）。

但是，指南没有针对急性心梗的不同临床情况给出更具体的治疗方案，包括急性心梗的类型（STEMI或NSTEMI）、严重程度（是否危及生命或已经出现并发症）等，因此对于部分患者是不适用的。

实际临床诊疗过程中，对于心脑梗死的急性期治疗是个体化的。因为对于急性心梗，适合急性脑梗的阿替普酶溶栓剂量（0.9 mg/kg, 最大剂量90 mg）可能不能奏效，由此延误心脏的治疗。

尤其在患者出现院前心搏骤停、无脉室速/室颤、心源性休克、入院心电图考虑左主干病变等极危重情况时，患者生命的挽救是首位的，应该首先考虑冠状动脉血管的再灌注治疗，相比之下神经系统功能的挽救应该放在其次。

因此，对于同时发生急性心梗和急性脑梗的患者，选择静脉溶栓后衔接血管介入干预治疗（包括冠状动脉造影和PCI、脑血管造影和血管取栓术）还是首先行急诊冠状动脉造影和PCI处理心脏病变，需要首先评估心、脑事件的危重程度，并据此判断治疗顺序，对于不同患者个体化选择方案。

长期抗栓治疗

在抗血小板和抗凝治疗方面，急性心梗和急性脑梗存在差异。

指南建议，对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的急性脑梗患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林治疗（I, A），溶栓治疗者抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用（I, B）。

CHANCE研究提出发病在24 h内的轻型急性脑梗或高危短暂性脑缺血发作(TIA) 患者，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板药物治疗（氯吡格雷首日负荷剂量300 mg，随后75 mg/d，联合阿司匹林75 mg/d）应用21 d后改为单抗（氯吡格雷）治疗，其90 d急性脑梗复发的风险降低32%，并且不额外增加出血的风险。

对于大多数急性脑梗患者，不推荐常规抗凝治疗（I, A）；对于合并心房颤动等其他有抗凝指征的患者，应在溶栓24 h后使用抗凝剂（I, B）。

而对于急性心梗患者，一旦确诊，应立即开启抗血小板治疗，尽快给予阿司匹林联合氯吡格雷/替格瑞洛并且至少维持12个月，抗凝治疗联合抗血小板治疗比单一治疗更加有效。

STEMI患者推荐采用出血和缺血风险评分。预测支架置入术和随后双联抗血小板治疗出血并发症（PRECISE-DAPT）评分<25分，且双联抗血小板治疗评分≥2分的患者，双联抗血小板治疗至少持续12个月（I, A）；对于出血风险高，PRECISE-DAPT评分≥25分的患者，双联抗板持续6个月是可以接受的（Ⅱa, B）。

静脉溶栓治疗的STEMI患者应至少接受48 h抗凝治疗，或至接受血运重建治疗，最长不超过8 d（I, A）；接受PCI治疗的STEMI患者术中均应给予肠外抗凝药物（I, A）。

因此，对于急性心梗患者的抗栓治疗力度和维持时间明显强于急性脑梗患者，这对于急性脑梗患者来说可能造成出血性转化的灾难性结局。

但是目前为止，对于心脑梗死患者抗栓治疗方案和维持时间的研究尚不充分。由于心脑梗死病因多样、临床特征差异大、缺血和出血风险影响因素众多等原因，目前尚无针对性的大型注册研究为临床诊疗提供依据。

血压管理目标

血压管理目标也是心脑梗死患者急性期管理策略的关键，因为急性脑梗和急性心梗患者在急性期降压目标上存在矛盾。

对于急性脑梗急性期，血压升高通常不需特殊处理，除非收缩压＞200 mmHg或舒张压＞110 mmHg，可谨慎降压，一般在24 h内将血压降低不超过15%。

而急性心梗患者的血压应该控制在正常范围内以减轻心脏前后负荷，即收缩压＜140 mmHg 且舒张压＜90 mmHg。

对于心脑梗死患者，过高的血压会加重心肌缺血和急性心梗后相关并发症，而偏低的血压会导致脑灌注不足加重脑缺血。因此，心脑梗死患者的血压管理目标需要平衡急性脑梗缺血半暗带的灌注和心肌缺血风险。

心脑梗死患者合并高血压时，在第一个24 h将血压降低15%是可以接受的；对于接受了针对急性脑梗的脑动脉血管内治疗的患者，如果成功实现血运重建（血流级别达到Ⅱb级或更高），则将血压降到正常范围（收缩压＜140 mmHg）是可以接受的。

对于行脑动脉血管内治疗后未能实现血流再通或未实施血运重建治疗的患者，在急性脑梗后的48 h内需要较高的血压目标值，因此需要谨慎评估心和脑的情况决定患者血压管理目标，应尽量由多学科专家共同评估。

来源：中国循环杂志

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